Cái tôi

Nữ sinh trung học lớp cuối 17 tuổi, nhập viện tại khoa A17 - Bệnh viện Nhi trung ương, bị rối loạn tâm thần đã 20 ngày với các biểu hiện: hưng cảm không điển hình, nói về chủ đề triết lý, "phân thân" làm 2 người, khám thực thể bình thường.

Bệnh chính: Loạn thần (theo dõi tâm thần phân liệt).

Hướng điều trị: Hóa dược an thần kinh, liệu pháp tâm lý.

* Quan sát, tiếp xúc tâm lý

1. Gặp thân chủ lần đầu tại phòng trắc nghiệm tâm lý. Một nữ sinh trung học bé nhỏ, với vẻ mặt khá lạnh lùng, song lại tỏ ra cực kỳ nhanh nhạy, thông minh trong đối đáp. Người phụ trách phòng bảo em bị trầm cảm.

Buổi trò chuyện chính thức diễn ra vào chiều hôm sau.

2. Nguyện vọng chọn khối thi Đại học được thân chủ diễn đạt theo thứ tự: thích Kinh tế như bố và anh (đang làm kinh doanh), mê triết học và rồi muốn được làm nghề Kế toán/ Tài chính, thay vì đề cập trực tiếp ngay khối thi (A/B/C/D) với ngành học cụ thể.

"Sôi nổi, nhiệt huyết, tận tình và kiên trì" là những phẩm chất thân chủ tự đánh giá về mình. Điểm mạnh của thân chủ là "thuyết phục"; minh họa cho phẩm chất này, thân chủ đưa ra thí dụ: đọc báo cáo ở lớp mọi người đều chăm chú nghe.

Sở thích của thân chủ là sưu tầm tà áo dài, lọ hoa, đồ dùng làm bằng mây tre đan, thích viết văn dưới dạng đơn từ. Và thân chủ cho rằng, có sự tác động qua lại rất sâu sắc giữa chức vụ Thư ký lớp được phân công với khả năng viết đơn của bản thân.

Thân chủ cho mình là người tự tin, tìm điều đáng ghét ở bản thân hơi bị khó: "Thỉnh thoảng ích kỷ hơn điểm người khác" bằng việc cứ giữ bo bo, không san sẻ cho ai khác.
Thân chủ cũng thổ lộ mặc cảm về ngoại hình thấp (1m51), không thích tên của mình vì sợ bị bạn bè so sánh, cho bản thân là không đủ nữ tính.

Thân chủ chơi piano gần 3 năm nay, nhưng bắt đầu từ hồi lớp 3 đã chơi organ; nhớ lại, thân chủ bảo đó là thứ giả tạo vì âm thanh organ không diễn đạt được cảm xúc. Thân chủ muốn chơi piano một cách chuyên nghiệp, chỉ ngại kinh phí.

Tự đánh giá, thân chủ nói mình vui vì cái gì cũng biết tuy không thực sự biết sâu sắc cho lắm. Thân chủ kể mỗi khi làm điều sai, sợ bị mắng thì luôn đánh đàn để bố mẹ vui mà bỏ qua lỗi.

Môn học thích nhất ở trường: "Giáo dục công dân", vì "nó thiên về triết học và thực tế" tuy theo thân chủ, các sách giáo khoa nói chung viết không thực tế. Thân chủ nêu cụ thể, chi tiết số bài Giáo dục công dân đã được học.

3. Lý giải nguyên do bị bệnh và vào viện, thân chủ cho là mình đòi hỏi quá cao ở bản thân, phấn đấu cầu toàn. "Ám ảnh môn Hóa" (môn thi) nên thích làm nhiều bài, nhiều dạng và thức khuya." Thân chủ nghĩ là mình bị áp lực của gia đình, ở trường lại nghe nói nhiều về sự thay đổi của ngành giáo dục, thầy cô giáo giảng dạy bằng các phương pháp mới khiến thân chủ lao vào học nhiều để có tầm hiểu biết.

Trong buổi trò chuyện tiếp theo, thân chủ nhắc lại việc mình bị hoảng loạn suy nghĩ nên nói nhanh. Theo thân chủ, biểu hiện liến thoắng này là do tác dụng của thuốc. Thân chủ cho là mình nhạy cảm, nhận ra rất rõ "sự biến đổi của thời tiết và biến đổi xã hội" (đường phố khác hẳn vào dịp ASEM 5).
Thân chủ trình bày cơn sốt siêu vi làm đầu óc mình hơi hoảng, gắt gỏng, nói nhiều khiến bố mẹ nhận ra sự khác thường, và tự thân chủ đề nghị gọi bác sĩ đến nhà. Thân chủ sợ mình không thoát khỏi sự kiệt sức, cho là lúc đó mình vẫn còn suy nghĩ được, nhớ là nói với bà đừng khóc và "mọi người hãy bình tĩnh".

Lúc đó, trẻ trợn mắt, lưỡi cứng, suýt cắn đến nơi nên vội bảo mẹ chỉnh lại vì sợ thành tật; bảo bố mẹ cầm thuốc vì sợ mình kích động uống nhiều. Thân chủ cho rằng mình cái gì cũng biết nên "tẩu hỏa nhập ma"; nên giờ muốn chữa khỏi mới về nhà và rất mong có sức khỏe để xem lại bài vở.

4. Thời gian khởi phát bệnh, thân chủ bảo mình không nhớ gì hoặc nhớ sai lệch. Trước một tháng, mơ thấy rùa. Đi tập thể dục thấy nhiều người giống với người thân trong gia đình. Đi học bị lạc đường, phải mua bản đồ để về nhà; thấy đau nhói ở tim. Sợ người thân mất: ông không ngáy khi mọi khi, bà không cựa quậy cũng lo. Đọc sách châm cứu, nhớ chính xác các huyệt và bắt mẹ bấm thử cho mình. Thấy rõ là mình nói nhiều kinh khủng, biết như thế là tốn năng lượng nhưng nói ra mình mới quên được.

Thân chủ niệm thần linh: Quan Thế Âm Bồ Tát, Bác Hồ và ông Diễm (người cậu ruột đã hy sinh trong chiến tranh, gia đình thường hay cúng giỗ vào dịp 27.7), đòi đi chùa, phủ vì cho rằng nghĩ đến tâm linh làm mình thư thái, yên tâm hơn.

Trên đường đi học qua lăng Bác, nước mắt thân chủ trào ra. Thấy ảnh Bác Hồ treo trên tường lớp học bị rơi: khóc nức nở. Mơ thấy Bác Hồ, cho là vì thời điểm đó đang phải học thuộc các bài thơ trong "Nhật ký trong tù".

Trước khi nhập viện vài ngày, thân chủ xem các kênh truyền hình CNN, TV5, China,... có cảm giác mình hiểu hết và thích bàn về tình hình Trung Đông, chiến tranh Iraq, lịch sử Bác Hồ.

Thân chủ cũng có cảm giác phân thân hai, ba người: bố, mẹ, ông Diễm; vào Văn Miếu là nơi thờ Chu Văn An, danh nhân trường mang tên. Ở lớp, nhớ công thức tốt, nhưng làm các phép tính cơ bản lại nhầm đến độ thầy giáo bảo "tẩu hỏa nhập ma".

Thời điểm này, thân chủ sợ mèo. Thân chủ xem ảo thuật gia chui qua tường, sợ bóng phải bật đèn ngủ. Nghe tiếng bước chân như cả một đội quân đi. Độc thoại giới thiệu đồ vật xung quanh phòng, bắt mẹ (là giáo viên) ngồi nghe mình giảng bài. Thân chủ có ý thức là không nên nói nhiều, cần giấc ngủ sâu. Chủ nhật, thân chủ chơi piano liên tục mấy tiếng đồng hồ liền, rất phấn khích: các bài hòa tấu Richard Clayderman trình bày như Dreaming, Ave Maria, For Elise,...

Thân chủ không biết ai đưa mình vào viện, nghĩ là bạn bè cũng có khả năng nói nhiều như mình. Tỉnh dậy ở bệnh viện, thấy yên tâm hơn. Rất sợ phản ứng phụ của thuốc, nên mỗi khi uống thuốc đều nhắc bác ruột về viên "thuốc giải" (lo âu). Thân chủ ham thích sinh hoạt nhóm, hướng dẫn các bạn trong khoa cùng cắt dán, làm bưu thiếp; băn khoăn với bác sĩ là tại sao mình lại điều trị ở khoa này (tâm thần).

Thân chủ cho là qua trường hợp của bản thân mình, các cô, chú trong gia đình và hàng xóm từ nay đều biết cách quản lý không cho con cái học quá nhiều.

Được phép về thăm nhà, thân chủ tranh thủ dọn dẹp, xếp cất áo quần riêng; tuy có đánh đàn, song không hưng phấn, chỉ để giải trí.

Sáng hôm sau, thân chủ xuất viện, tiếp tục về nhà điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ, chuẩn bị bài vở để trở lại trường học.

*Bàn luận và tóm tắt hồ sơ

1. Bàn luận

1.1- Qua những gì thân chủ tự trình bày ở trên, căn cứ tiêu chuẩn của ICD-10 [WHO. (1992). ICD-10. Hà Nội: Viện sức khỏe tâm thần trung ương], có thể xếp trường hợp này là Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có triệu chứng của tâm thần phân liệt (F23.0)

1.1.1- Theo đó, F23.0 có những nét đặc trưng làm tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

a) Khởi đầu cấp (từ trạng thái không loạn thần sang trạng thái loạn thần rõ rệt trong vòng 2 tuần hay ngắn hơn);

b) Các hoang tưởng hay ảo giác đa dạng thay đổi cả thể loại lẫn cường độ từ ngày này sang ngày khác hoặc trong cùng một ngày;

c) Phải có một trạng thái cảm xúc thay đổi tương ứng với hoang tưởng và ảo giác;

d) Mặc dù có nhiều triệu chứng khác nhau nhưng không một triệu chứng nào đã nêu xuất hiện đủ rõ và hệ thống để trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh Tâm thần phân liệt (TTPL) hoặc một giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm.

Thể này bao gồm: cơn hoang tưởng không có các triệu chứng TTPL; loạn thần dạng chu kỳ không có các triệu chứng TTPL.

Như vậy, phải có nhiều hoang tưởng hay ảo giác trong bệnh cảnh lâm sàng. Các hoang tưởng, ảo giác này, tuy thế, không phải là những hoang tưởng, ảo giác của TTPL. Không có biểu hiện của hội chứng tâm thần tự động; tư duy bị phát thanh, tư duy bị áp đặt hay đánh cắp. Không có các triệu chứng cùn mòn cảm xúc, vô cảm.

1.1.2- Cẩn phải chẩn đoán phân biệt F23.0 với các thể lâm sàng khác của Rối loạn loạn thần nhất thời và cấp tính (F23.-, ATPD: Acute and Transient Psychotic Disorders).

+ Với F23.1 (Rối loạn loạn thần cấp đa dạng với các triệu chứng của TTPL): một ATPD đáp ứng các tiêu chuẩn mô tả cho F23.0 nhưng trong đó các triệu chứng phân liệt điển hình cũng xuất hiện rõ ràng.

Chẩn đoán xác định: các tiêu chuẩn (a), (b), (c) biệt định cho F23.0 phải có đầy đủ. Thêm nữa, các tiêu chuẩn của TTPL (F20.-) phải xuất hiện trong đa số thời gian từ khi hình thành một bệnh cảnh loạn thần rõ rệt.

+ Với F23.2 (Rối loạn loạn thần giống TTPL): một ATPD trong đó các triệu chứng loạn thần tương đối ổn định và đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL, có những nét đặc trưng sau:

a) Khởi đầu phải có các triệu chứng loạn thần cấp (2 tuần hay ngắn hơn từ 1 tháng không loạn thần sang một trạng thái loạn thần rõ rệt);

b) Các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL (F20.0-) phải xuất hiện trong đa số thời gian từ khi hình thành một bệnh cảnh loạn thần rõ rệt;

c) Không có triệu chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán các ATPD. Nếu các triệu chứng tồn tại hơn một tháng phải đổi sang chẩn đoán TTPL.

+ Với F23.3 (Các rối loạn loạn thần khác, chủ yếu hoang tưởng):

a) Khởi đầu của các triệu chứng loạn thần phải cấp (2 tuần hay ngắn hơn từ một trạng thái không loạn thần sang một trạng thái loạn thần rõ rệt);

b) Hoang tưởng hay ảo giác phải xuất hiện trong đa số thời gian kể từ khi bắt đầu hình thành một trạng thái loạn thần rõ rệt;

c) Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL (F20.-) cũng như ATPD (F23.-) đều không được đáp ứng đầy đủ.

+ Với F23.8 (Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời khác): bất cứ ATPD nào khác không thể phân loại theo bất cứ mục nào trong F23 (như các trạng thái loạn thần, trong đó các hoang tưởng hay ảo giác rõ rệt có xuất hiện nhưng chỉ tồn tại trong một thời lượng ngắn). Các trạng thái kích động không biệt định phải được ghi theo mã này, nếu không có bằng chứng về một nguyên nhân thực tổn.

1.2- ATPD là chẩn đoán mới được đưa vào ICD-10 hơn 10 năm nay. Điều đó giải thích vì sao không phải tài liệu nào cũng đề cập đến nó. (Acute Psychotic Disorders).

Tuy nhiên, khái niệm này lại được biết từ lâu trong các bảng phân loại bệnh tâm thần khác nhau trên thế giới.

- Loạn thần hoang tưởng cấp/ cơn hoang tưởng cấp/ Bouffée délirant aigue do Magnan và Legrain đưa ra vào năm 1886, là chẩn đoán phân loại bệnh của tâm thần Pháp.

- Loạn thần chu kỳ/ Cycloid Psychoses, theo Leonard (1957) và Perris (1974).

- Rối loạn dạng phân liệt/ Atypical Psychotic Disorder- Schizophrenia: được mô tả ở Na Uy bởi Langfeld (1939).

- Paranoia phản ứng: là chẩn đoán phổ biến ở các nước Bắc Âu; cũng là một thể trong mục "loạn thần phản ứng: của bảng phân loại Liên Xô (cũ) về bệnh tâm thần.

- Rối loạn loạn thần ngắn/ Brief Psychotic Disorder: DSM-IV, Hoa Kỳ, 1994.

Nói gọn lại, ATPD (F23.-) của ICD-10 không phải là chẩn đoán thay thế của một trong các rối loạn kể trên mà là một tập hợp các rối loạn tâm thần cấp tính đó (F23.0, F23.1 thay thế cho các cơn hoang tưởng cấp có hay không có các triệu chứng TTPL; F23.3 thay cho Paranoia phản ứng; F23.8 thay cho Rối loạn loạn thần ngắn; F23.2 để chỉ TTPL cấp hay phản ứng phân liệt,...)

2. Tóm tắt hồ sơ

Nữ học sinh lớp 12 của một trường trung học nổi tiếng ở Hà Nội có nét nhân cách phân ly (nhạy cảm, dễ bị tổn thương, hay xúc động, cầu toàn), có yếu tố sang chấn tâm lý/ straumatic event: áp lực của gia đình và yêu cầu học tập ở lớp chuyên.

Mắc Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có các triệu chứng của tâm thần phân liệt (F23.0) với các biểu hiện ảo giác, hoang tưởng và rối loạn tri giác (nghĩ mình có nhiều nhân cách; đi lạc trên con đường quen thuộc qua lại hàng ngày; thấy bóng mình xuyên tường; tư duy phi tán; không kiểm soát nổi hành vi,...); những náo động cảm xúc mang nét nhận cảm mãnh liệt và nhất thời (nói liên tục về các đề tài triết lý, chính trị, chơi nhạc suốt ngày,...) xuất hiện đột ngột và bệnh cảnh biến đổi đa dạng, không ổn định tuân thủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10.

Được điều trị bằng liệu pháp hóa dược (các thuốc an thần kinh) đã ổn định sau 10 ngày nhập viện. Hiện tại, đã đi học trở lại và chứng tỏ khả năng thích nghi tốt. Yếu tố tự đánh giá cảm xúc bản thân cũng như sự nâng đỡ tâm lý và am hiểu của gia đình chắc chắn góp phần tích cực ngăn ngừa khả năng tái phát.

Tài liệu tham khảo: Mina K. Dulcan, Richard D. Martini. (1999) (2nd edn). Child and Adolescent Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Inc.