Cái tôi

1. Mô tả chung

Thân chủ là nam giới, 37 tuổi, thiếu tá quân đội, có vợ và một con trai 3 tuổi, nhập viện lần đầu tại Khoa A6- Quân y viện 103 với chẩn đoán trầm cảm sau phân liệt.

Qua quan sát, hỏi chuyện và tìm hiểu các yếu tố bệnh sử, tiền sử, hồi cứu bệnh án và trao đổi với người nhà thân chủ, có thể tóm tắt một số triệu chứng, hội chứng cơ bản ở thân chủ như sau:

- Mất ngủ và đau đầu, sau một căng thẳng tâm lý và thể chất (phá án ở cơ quan và lo tang lễ bà nội). Không thích chỗ đông đúc.

- Xuất hiện hoang tưởng bị hại: nghi ngờ có kẻ theo dõi, tông xe máy làm hại, sợ gián và chuột vào nhà cắn mình. Tư duy chậm, nghèo nàn.

- Rối loạn khí sắc: lo âu, trầm buồn, giảm hứng thú, ngại vận động và mất tập trung vào công việc, người đờ đẫn, mệt mỏi.

- Tâm trạng lo lắng, phủ định bệnh.

- Kết quả điện não đồ nhiều lần bình thường.

Từ yếu tố hoang tưởng bị hại nổi bật rõ rệt tồn tại lâu hơn khoảng thời gian 1 tháng, đi kèm các triệu chứng, hội chứng vừa nêu tuân thủ các tiêu chuẩn theo ICD-10 (WHO, 1992. Danh sách phân loại các chứng bệnh trên thế giới. Hà Nội: Viện Sức khoẻ Tâm thần Trung ương), nên có thể xác định vấn đề cơ bản của thân chủ là: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4, Post- Schizophrenic Depression).

Kết quả tiến hành trắc nghiệm bằng Bảng kiểm đánh giá lo âu của Beck (Beck Anxiety Inventory) và thang đo trầm cảm Beck II (Beck Depression Inventory 2nd) cho thấy thân chủ có biểu hiện lo âu và trầm cảm nặng.

2. Bàn luận

2.1- Chẩn đoán phân biệt

Loại trừ các bệnh loạn thần do động kinh hay do chất ma tuý, vì kết quả điện não đồ của thân chủ bình thường và không có tiền sử lạm dụng chất.

Mặt khác, dù xuất hiện một vài sự kiện gây căng thẳng tâm lý và thể chất (phá án và tang lễ bà nội) song ở đây hoàn toàn chưa thể hội đủ các điều kiện để chẩn đoán: rối loạn stress sau sang chấn (F43.1, Post Traumatic Stress Disoder), vì không có các mảng hồi tưởng, cảm giác tê cóng và việc né tránh các sự kiện, hoạt động gợi lại sang chấn,...

Đáng lưu ý, cũng không nên xếp mã F20.0: tâm thần phân liệt thể paranoid (Paranoid Schizophrenia) dù rằng chiếm ưu thế trong bệnh cảnh (clinical picture) này thường là hoang tưởng tương đối ổn định.

2.2- Việc không muốn thu hẹp diện chẩn đoán vào F20.0 liên quan đến nhấn mạnh của ICD-10: "nhiều lúc khó quyết định triệu chứng nào của bệnh nhân do trầm cảm và triệu chứng nào do thuốc an thần kinh/neuroleptic medication hoặc do ý chí suy yếu/ impaired volition hay cảm xúc cùn mòn của bản thân bệnh tâm thần phân liệt (affective flattening of schizophrenia itself). Rối loạn trầm cảm này kèm theo nguy cơ tự sát ngày càng tăng."

Điều này tỏ ra sát hợp với trường hợp đang bàn.

Qua quan sát và hỏi chuyện, được biết thân chủ tỏ ra bồn chồn 5-6 tiếng đồng hồ sau khi dùng thuốc. Việc bác sĩ điều trị chỉ định Haloperidol (tên biệt dược: Haldol), một loại thuốc an thần kinh truyền thống hay cho dùng thuốc giải lo âu, gây ngủ Diazepam (tên biệt dược: Valium, Seduxen) có tác dụng làm thân chủ khô miệng, nhìn mờ, bí đái,... (Sidney Bloch, Bruce s. Singh, eds, 2001)/ Trần Viết Nghị và cs. biên dịch. Cơ sở của lâm sàng tâm thần học. Hà Nội: Nxb. Y học, 2003).

Thân chủ tỏ ra rất dễ bị tác động bởi ngoại cảnh, cảm thấy cực kỳ đau nhức sau mỗi lần điều trị sốc điện.

Mặc dù liệu pháp này an toàn, hiệu quả cao và chỉ có tác dụng đối với những trường hợp trầm cảm nặng và chủ yếu chỉ sử dụng đối với bệnh này, sốc điện đã từng được dùng để điều trị bệnh tâm thần phân liệt trong thập niên 30 của thế kỷ XX. 80% bệnh nhân có đáp ứng tích cực đối với chỉ định này, trong khi chỉ có 60% đáp ứng tích cực đối với thuốc chống trầm cảm. (Sidney Bloch, sđd, tr. 525).

Vấn đề là, nói theo ý người bố, thân chủ đích thị là "công tử bột", từ bé đến lớn vốn lười vận động, không quen chơi thể thao ("Chỉ tập đánh bóng ở cơ quan thôi mà sái hết chân tay, mất mấy tháng mới hết"), nên bây giờ rất dễ đau nhức và mệt mỏi sau mỗi đợt sốc điện.

Được biết, trong quá trình nằm viện, người bố bắt cậu con trai đầu tuy lớn tuổi và đã lập gia đình này phải dậy sớm, tập thể dục và thường xuyên trao đổi nhằm củng cố nhận thức và rèn luyện khả năng chống chọi với nghịch cảnh cho thân chủ.

Hàm ý rõ ràng: một liệu pháp hỗ trợ tâm lý là rất cần thiết, tuy chỉ được tiến hành bằng tình thương, khả năng am hiểu bệnh tật có hạn và lòng quyết tâm muốn giúp con trai chiến thắng tai ương, trở về với cuộc sống đời thường.

Kinh nghiệm hỏi chuyện lâm sàng rút ra được là tâm thế kiên nhẫn, không quá vội vã muốn nắm bắt thông tin cần biết cho riêng bản thân người nghiên cứu mà sẵn sàng gạt sang bên yếu tố phòng vệ và sự đối phó của thân chủ.

Biết chấp nhận và tôn trọng tình hình, sẵn sàng chờ đợi thời điểm thân chủ tin cậy đủ để an toàn chia sẻ, trao đổi tâm tình.

3. Tóm tắt hồ sơ

Nam thân chủ, 37 tuổi, thiếu tá quân đội, mắc tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4) với các biểu hiện hoang tưởng bị hại (nghi ngờ có kẻ theo dõi, tông xe vào mình) và trầm cảm nặng (mất ngủ, đau đầu, khí sắc giảm sút) sau một khoảng thời gian hiếm hoi chịu đựng áp lực tâm lý và thể chất (phá án ở cơ quan và tang lễ bà nội).

Bản tính vốn lười vận động, được bố mẹ bảo bọc từ nhỏ đến lớn, ít va chạm và trải nghiệm của một đời sống rập khuôn, bình lặng, lại quá lo lắng đến chuyện vợ con, kinh tế gia đình và mặc cảm thu nhập giữa hai vợ chồng,... dẫn đến tiên lượng bệnh không được tốt, có khả năng tái phát và dễ chuyển sang tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5, Residual Schizophrenia).