Cái tôi

("Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ với nhà tham vấn- nhìn từ các cách tiếp cận tâm lý trị liệu chính yếu", bài 2)

Lịch sử tâm lý trị liệu hiện đại khởi từ những gì Sigmund Freud (1836-1939) tiến hành tại Vienna trong thập niên 80 của thế kỷ 19.

Vốn là người được đào tạo thành chuyên gia Bệnh học thần kinh (neurologist), Freud bắt đầu tiến hành trị liệu cá nhân (1886) và đến năm 1896, ông đã phát triển một phương pháp làm việc với các bệnh nhân hysteria, đặt tên là "phân tâm" (psychoanalysis).

Các tên tuổi như Alfred Adler, Snador Ferenczi, Karl Abraham và Otto Rank đều từng có khoảng thời gian học nghề sơ yếu (brief apprentice-type trainning) theo phương pháp này trước khi trở thành những nhà Phân tâm học thực thụ.

Những người được gọi là các nhà phân tâm học mới (neo-Freudian) nổi tiếng có thể kể: Erik Erikson, Karen Horney và Erich Fromm.

Để biết Phân tâm học quan niệm về thân chủ ra sao, không thể không am hiểu nền tảng lý thuyết về con người đã chỉ đạo đuờng lối trị liệu của họ.

Đội ngũ kế tục xuất sắc cách tiếp cận trị liệu của Freud (kể cả Carl Jung, cộng tác viên thân thiết với Freud khoảng thời gian 1907-1913) từng góp phần tạo nên thuật ngữ "tâm động" (psychodynamics), với tiêu điểm tập trung vào những động lực của mối liên hệ giữa các thành phần trong tâm thần với thế giới bên ngoài.

Dựa trên các kỹ thuật quan sát lâm sàng và tìm hiểu bệnh sử, không mang tính thống kê mà Freud đi đến định hình phương pháp phân tâm (phân tích tâm lý) bao hàm 4 ý/ thao tác như sau:

1. Đối lập- làm cho bệnh nhân thấy rằng anh ta đang lẩn tránh cái gì đó, anh ta cần nhận dạng hiện tượng tâm lý nào là đối tượng phân tích;

2. Xếp lớp- xếp các chi tiết quan trọng vào tiêu điểm một cách chính xác;

3. Giải thích- cải biến các chi tiết không được ý thức thành ý thức được, ở đây nhà phân tâm sử dụng cái vô thức của riêng mình, sự thấu cảm và linh cảm cũng như lý luận của bản thân;

4. Xử lý- cẩn thận tổ hợp biện pháp và quá trình xuất hiện sau bừng hiểu, hoạt động này mở đường sang thay đổi và cần thời gian dài để khắc phục sự chống đối cản trở việc hiểu biết dẫn đến sự thay đổi có cấu trúc vững chắc. (Phan Trọng Ngọ chủ biên. Các lý thuyết phát triển tâm lý người. Hà Nội: Nxb. Đại học Sư phạm, 2003, tr. 284).

Với họ, sự phát triển của một con người bình thường, trưởng thành sẽ phải trải qua 5 giai đoạn tâm tính dục: mồm miệng (oral); hậu môn (anal); dương vật (phallic); ẩn tàng (latency) và sinh dục-vị thành niên (genital-adolescence) (Patricia H. Miller. Các thuyết về tâm lý học phát triển. Hà Nội: Nxb. Văn hóa thông tin, 2003, tr. 120-132).

Theo Phân tâm học, nhân cách của chúng ta (personality) được xây dựng từ trong vô thức (unconscious); gồm 3 thành phần chính yếu: cái ấy (id), hoạt động trên nguyên tắc khoái lạc (pleasure principle); cái tôi (ego), dựa vào nguyên tắc hiện thực (reality principle) và cái siêu tôi (superego).

Chính sự đòi hỏi tức thì, mạnh mẽ của cái ấy và sự trấn áp không khoan nhượng của cái siêu tôi đã tạo ra sự lo âu của cái tôi. Để giải toả trạng thái căng thẳng này, trong cái tôi xuất hiện các cơ chế phòng vệ.

Thuật ngữ phòng vệ (defense) xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1894 trong bài viết của Freud The Neuro-Psychoses of Denfense (Các biểu hiện loạn thần kinh chức năng của sự phòng vệ); nó mô tả cuộc đấu tranh của cái tôi chống lại những ý tưởng hay tác động gây đau đớn, không thể chịu đựng nổi. Freud đã sử dụng hai thuật ngữ "phòng vệ" và "dồn nén, ức chế" (repression) một cách đồng nghĩa. (Hope R. Conte & Robert Plutchik, eds. Ego Defenses: Theory and Measurement. New York: John Wiley & Sons, Inc, 1995, pp. 38-39).

Nhìn chung, tản mác trong các bài viết lâm sàng và lý luận của mình, Freud đã mô tả tất cả 10 cơ chế phòng vệ:

*Dồn nén (repression, 1893), khái niệm này liên quan đến việc thanh lọc (catharsis) của Freud trong trị liệu: giúp bệnh nhân mang lên bề mặt ý thức ý tưởng hoặc tác động gây đau đớn, không thể chịu đựng nổi. Vì thế, sự phân tích sự đề kháng (ressistance) tức là phân tích sự phòng vệ, đóng vai trò trung tâm trong kỹ thuật trị liệu của trường phái tâm lý bản ngã theo cách tiếp cận phân tâm học (ego psychological school of psychoanalysis).

* Thăng hoa và hình thành phản ứng (sublimation and reaction formation, 1905): theo định hướng phát triển của chủ thể, dường như chỉ là những cảm xúc chán ghét, tội lỗi và đức hạnh. Chuyển năng lượng tính dục sang lĩnh vực sáng tạo nghệ thuật; ý muốn trái ngược với hành vi biểu hiện ra ngoài.

* Cô lập và huỷ hoại (isolation and undoing, 1926): cả hai thường thấy trong các rối loạn thần kinh ám ảnh.

* Phóng chiếu (projection, 1911) :gán những xung lực không chấp nhận được của bản thân cho người khác. Điểm mấu chốt cho việc hình thành các triệu chứng hoang tưởng.

* Đồng nhất hoá (introjection/ identification, 1917): nguồn gốc cơ bản hình thành bệnh trầm cảm (depression); với ý làm gia tăng lòng tự trọng bằng cách đồng nhất hoá, tích hợp với một cái tôi, hình ảnh khác, là phản ứng trước việc bị tước đoạt đối tượng yêu mến.

* Thoái lui (regression, 1916): quay về giai đoạn kém phát triển của chức năng tâm lý; biểu hiện tính trẻ con (nhi hoá), nét hành vi phụ thuộc ở người lớn.

* Đảo ngược và chống đối lại cái tôi (reversal and turning against the self, 1915): hai quá trình- chuyển đổi dạng thức, như từ chủ động sang bị động (bạo dâm-thụ dâm) và chuyển đổi nội dung, ví dụ yêu-ghét. ( Hope R. Conte & Robert Plutchik, p. 45).

Chính Freud thổ lộ rằng, các nhà phân tâm học như ông chịu ơn rất lớn từ thuật thôi miên (hypnotism/mesmerism). Ông đã đi đến việc chỉ ra sự khác biệt giữa ám thị sau thôi miên và ám thị phân tâm (ít nhất ở việc chế ngự những sự đề kháng nội tại); rằng, bệnh thần kinh chỉ khỏi khi không còn xung đột giữa cái tôi và sự khát dục (libido: năng lượng tạo nên bởi xung năng tính dục) nữa, cái tôi đã chế ngự được khác dục; rồi ông khẳng định:

...Phương pháp phân tâm buộc người bệnh cũng như thầy thuốc cần có những cố gắng khó nhọc để chế ngự được những sự đề kháng nội tại. Khi những sự đề kháng đó đã thất bại, đời sống tinh thần của người bệnh sẽ thay đổi lâu dài, được nâng lên một trình độ cao hơn và vẫn được bảo vệ chống lại những căn bệnh mới có thể xảy ra.

Chống lại mọi sự đề kháng là công việc cơ bản của phân tâm học và chính bệnh nhân (patient) phải làm công việc này, thầy thuốc chỉ dùng sự ám thị (suggestion) để giúp đỡ người bệnh bằng cách giáo dục anh ta mà thôi. Cho nên, người ta có lý khi cho rằng việc chữa bệnh theo phân tâm học là một lối giáo dục.

(Sigmund Freud. Phân tâm học nhập môn. Hà Nội: Nxb. Đại học Quốc gia, 2002, tr. 512-513)

Sau một thời gian dài hành nghề, Freud phát triển một phương pháp mới: tự do liên tưởng (free association).

Nhờ nghe bệnh nhân tự do liên tưởng mà thầy thuốc tìm ra nguồn gốc của các triệu chứng (nơi khát dục của người bệnh thần kinh ẩn nấp); đó có thể là sự việc nào đó gây đau đớn, khó chịu, đáng sợ, khốn nhục,... từ trong quá khứ mà người bệnh không muốn nhớ lại một cách có ý thức. (ibid., xiv).

Freud cũng đã tự mình tiến hành phân tích bản thân, mỗi ngày dành nửa giờ từ năm 1897 và tiếp tục cả cuộc đời; điều đó, càng làm ông tăng thêm lòng tin tưởng vào lý thuyết nhân cách của bản thân.

Bên cạnh việc giải mộng (interpretation of dreams), Freud cũng phát hiện "một yếu tố quan trọng khó thể nào lường trước được", mối dây liên lạc tình cảm nồng nhiệt giữa con bệnh và nhà phân tâm: sự chuyển dịch (transference).

Bệnh nhân không thoả mãn nếu chỉ coi nhà phân tâm như là người giúp đỡ và cố vấn cho họ...; ngược lại, con bệnh lại nhìn thấy qua nhà phân tâm, một hình ảnh quan trọng thời thơ ấu hay quá khứ của họ. Và vì thế, họ sẵn sàng bộc lộ mọi tình cảm và phản ứng mà chắc chắn là đã được dành cho hình ảnh ấy "dịch chuyển" sang phía nhà phân tâm. (ibid.loc.cit).

...Ảnh hưởng của phân tâm học thực sự rất lạ thường, dù số người hành nghề còn ít ỏi. Hơn một nửa các nhà tâm lý trị liệu hiện đại sử dụng ít nhất một phần các hình thức trị liệu phân tâm khác nhau trong công việc chuyên môn của mình.

Tại Hoa Kỳ, đạt đến đỉnh cao hâm mộ phân tâm học vào giữa những năm 1950, nhưng chỉ có 619 bác sĩ phân tâm (medical analyst) và khoảng 500 người hành nghề nghiệp dư (lay analysist).

(Morton Hunt. The Story of Psychology. New York: Anchor Books, 1994, p. 566)

Dù không có số liệu điều tra cụ thể, song hầu hết các nhà phân tâm làm việc 8 tiếng đồng hồ mỗi ngày và gặp gỡ bệnh nhân của mình hàng tuần từ 4-5 lần (ibid.loc.cit).

Thường thì nhà phân tâm nói cực ít, hoàn toàn lắng nghe bệnh nhân kể lể, tường thuật triệu chứng và đẩy về phía họ, bằng một số câu hỏi tránh né như "Cớ chi điều đó lại có vẻ quan trọng đối với ông?", "Tại sao ông nghĩ tôi nên cảm nhận theo cách ấy?" (ibid, p.567).

Tuy bị khiêu khích, song nhiều bệnh nhân vẫn chẳng đủ khả năng từ bỏ điều trị. Trong Tạp chí Phân tâm học Quốc tế (The International Journal of psycho-Analysis), có đăng lời chỉ trích kịch liệt của bệnh nhân về một trong những ngày tồi tệ của bà ta (ibid.loc.cit):

"Tôi đang buồn chán lắm đây. Suốt một năm tôi cứ như vậy- một năm lộn xộn, khốn nhục, lãng phí. Mà vì điều gì kia chứ? Chẳng vì cái quái gì, có trời mới biết. Mấy ngày nay tôi cố liều mạng để bỏ ra ngoài với ông và không quay về nữa. Tại sao tôi nên trở về? Vì ông chả làm gì cho tôi cả, không hề. Năm này qua năm khác, ông chỉ mỗi việc lắng nghe. Ông muốn bao nhiêu hả? Ông có nghĩ còn ai ngoài ông là kẻ phải xuống địa ngục? Ông nỡ nào làm thế- chẳng thay đổi điều chi, không chữa trị gì cả, chỉ chăm chăm moi tiền và đi nghỉ cuối tuần ở Bermuda; ông đâu có đủ can đảm để mà thừa nhận rằng mình đang trao đổi buôn bán với thứ hàng giả kia chứ. Cái ả rác rưởi trong tôi còn có nhân tính hơn ông nhiều. (There's more humanity in my garbageman than in you)."

Việc trị liệu theo cách tiếp cận phân tâm chia làm hai giai đoạn: 1. khát dục tách rời khỏi các triệu chứng để định cư trên sự chuyển dịch; 2. sự tranh đấu diễn tiến chung quanh đối tượng mới để sau cùng làm cho khát dục thoát khỏi đối tượng này. (Sigmund Freud, sđd, tr. 516-517).

Cũng cần lưu ý, do quan niệm "phương pháp trị liệu phân tâm học giống như một cuộc giải phẫu", nghĩa là phải được thực hiện trong những điều kiện khiến cho những cơ hội thất bại được rút đến mức tối thiểu nên Freud tự đặt cho mình một nguyên tắc: không chữa chạy cho bất cứ ai nếu người đó không độc lập với người thân. (ibid., tr.522-525).

Vì thế, mô hình y khoa, được Freud lấy làm quy chuẩn: nếu gặp điều kiện thuận tiện, chúng ta đã thu lượm thực sự thành công rực rỡ trong công việc chữa chạy, không kém gì những sự thành công huy hoàng nhất của môn nội thương trong y học. (ibid., tr.521). Muốn chữa bệnh, lưỡi dao giải phẫu phải cắt chứ làm sao bây giờ? (ibid., tr.527).

Một trong những vấn nạn có thể làm nản lòng không ít thân chủ tuân thủ việc điều trị phân tâm học là chi phí tốn kém và thời gian tiến hành lâu dài, không thể thành công nhanh chóng, lại khó đo lường hiệu quả trị liệu.

Tuy vậy, mặc cho cách tiếp cận phân tâm còn nhiều bất cập, hạn chế, điều không thể chối bỏ ở đây là thái độ dũng cảm và hoài nghi khoa học của Freud, là khả năng thay đổi các ý tưởng trong suốt cuộc đời; Freud đã dám sống hết mình trong vai trò người đi tiên phong khám sự thật về cõi vô thức.

Còn chưa nói, kỳ lạ thay, lý thuyết phân tâm/tâm động dù thể hiện sâu đậm sự suy đoán (một cách xuất sắc) và dường như tỏ ra lỗi thời, vẫn tìm được mảnh đất để tồn tại trong thực tiễn trị liệu tâm lý cho đến hiện nay.

Tóm lại, phân tâm học quan niệm thân chủ như một bệnh nhân; đặc biệt, đối tượng nghiên cứu của Freud là những hành vi lệch lạc (lỡ lời, đọc sai, quên chốc lát, lầm lẫn,...), bất thường, bị rối nhiễu tâm thần, chứ không phải hành vi của con người bình thường. Vì thế, sự liên hệ giữa nhà trị liệu với thân chủ thực chất là sự ràng buộc, phụ thuộc của con bệnh vào năng lực chuyên môn và cái tôi của người thầy thuốc, trên cơ sở áp dụng triệt để mô hình y khoa.

Cần nói thêm, theo quan điểm phân tâm học cổ điển, liên hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ biểu lộ tính chất vi mô (microcosmic) nằm trong những vấn đề rộng lớn hơn của thân chủ. (Jeffrey A. Kottler, Thomas L. Sexton & Susan C. Whiston. The Heart of Healing: Relationship in Therapy. San Francisco: Josey-Bass Publisher, 1994, p. 160).

[Thứ Bảy tới (bài 3): 2. Trị liệu hành vi: chuyên gia củng cố khách hàng.]