Cái tôi

("Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ với nhà trị liệu- nhìn từ các cách tiếp cận tâm lý trị liệu chính yếu", bài 3)

Trong kiểu trị liệu hành vi, diễn ra một sự gắn bó giữa thân chủ và nhà trị liệu, như những thành viên cùng một equip, đang không ngừng cam kết đồng cam cộng khổ vì mục tiêu chung của công việc.

Cách tiếp cận này dựa trên các nguyên tắc phản xạ có điều kiện (conditioned reflex) của I.P. Pavlov (1849-1936), củng cố thao tác (operant reinforcement) của John B. Watson (1878-1958) và B.F. Skinner (1904-1990), và lý thuyết học hỏi (learning theory).

Theo đó, các cá nhân vừa là người sáng tạo đồng thời cũng là kết quả của môi trường xung quanh được chứa đầy những kích thích củng cố, trung hoà hay trừng phạt.

Mỗi khi nhận ra mối quan hệ giữa chúng ta với môi trường, con người có khả năng học hỏi và hình thành những hành vi mong muốn, kinh nghiệm sâu sắc hơn việc tự am hiểu và tự kiểm soát.

Nguyên tắc chủ đạo của cách tiếp cận này: hành vi chỉ được xem là yếu tố trong sự phát triển nhân cách. Xét từ góc độ ảnh hưởng di truyền, khi mới sinh ra các cá nhân như những tấm bảng trống trơn (blank slates).

Nhân cách không gì khác hơn là sự trưng bày của các loại kinh nghiệm khác nhau. Chính môi trường, chứ không phải tinh thần, ý tưởng hay tâm hồn, là thành phần năng động trong sự phát triển.

Do đó, nếu các nét nhân cách chỉ là thành tố trong mối quan hệ tương tác hành vi và môi trường- không phải là cái gì được ấn định từ khi người ta chào đời- thì phải diễn ra khả năng thay đổi những hành vi không mong muốn.

Am hiểu tính chủ đạo trong cách kiểm soát môi trường là chìa khoá để trị liệu hành vi thành công. Nhà tham vấn bàn bạc với mỗi một thân chủ, rồi cùng quyết định chính xác những kiểu hình kinh nghiệm môi trường gì sẽ thực thi tốt nhất đối với cá nhân đó; thậm chí, ngay cả khi biết rõ điều mang lại ý nghĩa cho cá nhân có thể chẳng là gì đối với kẻ khác.

Mục tiêu "thay đổi hành vi che đậy bên ngoài" (covert behavior change) nhấn mạnh việc gánh lấy trách nhiệm về phía thân chủ, cũng như niềm tin của nhà trị liệu là thân chủ có năng lực học hỏi những hành vi mong muốn.

Giả thiết xem xét trường hợp của M., một phụ nữ trong độ tuổi 20. (Dưới đây, những đoạn minh hoạ tiến trình trị liệu sẽ được in nghiêng).

Sau vài thủ tục xã giao, M. mào đầu: "Tôi thực sự bấn loạn." Xuất phát từ quan niệm rằng, chỉ hành vi là giải pháp cho cái tôi tự định đoạt (self-determination), khái niệm bản thân (self-concept) và lòng tự trọng (self-esteem), nhà trị liệu hành vi ngụ ý việc thảo luận về các cảm xúc củ thân chủ sẽ làm xao lãng những vấn vấn đề thực tế, nên ông nêu câu hỏi:

"Những việc gì khiến cô nghĩ là mình đang bấn loạn?" M. chuẩn bị kể về kinh nghiệm thơ ấu, nhưng nhà trị liệu ngăn lại: "Tôi không nghi ngờ chút nào rằng tuổi thơ của cô rất khó khăn. Song để cải thiện chất lượng cuộc sống hiện tại của cô, không cần thêm một lần nữa làm sống lại nỗi đau ấy."

Những vấn đề riêng biệt và việc điều chỉnh hành vi đều được gợi lên trong tiến trình trị liệu. Hành vi có thể thay đổi bằng cách sử dụng các hình thức tăng cường tích cực (tặng thưởng thực phẩm, tiền bạc, khen ngợi,...) hay tiêu cực (những điều kiện không thoải mái) cho đến khi người ta rời xa một số hành vi không mong muốn hoặc ngăn cản sự củng cố tích cực đủ làm những hành vi bất xứng đó chấm dứt.

M. trao đổi cảm nhận của mình về các hậu quả hài lòng và không ưng ý, rồi đồng tình cùng nhà trị liệu vạch kế hoạch khen thưởng cho mỗi bước tiến tích cực khi cô không tỏ ra phản ứng bề ngoài trước sự chỉ trích của mẹ mình.

Tiếp đó, M. nhận thấy sau lần gặp mẹ, cô bị các cơn đau đầu dồn dập. Tạm thời gạt qua khả năng do chế độ ăn uống và thuốc men, nhà trị liệu giải thích với M.: "Sức ép thể lực làm sản sinh những cơn đau đầu như thế là giai đoạn cuối của một loạt áp chế vi tế. Đau đầu biểu hiện cho sự củng cố phủ định, tiêu cực nhằm khuyến khích cô tập trung thẳng vào những phản ứng của mình. Cơ chế phản hồi sinh học có thể đã làm ngừng sớm hơn các dấu hiệu ức chế, căng thẳng đang trên đà phát triển.

Thân chủ bắt đầu tiếp cận với các thiết bị âm thanh, hình ảnh giúp cho thân chủ nhận ra những chuyển biến tế vi của thân nhiệt, độ cảm ứng điện trở vùng da, hơi thở và sự căng cơ. Kết quả là thân chủ học được cách phân biệt những biểu hiện thể lý nhỏ nhặt, không dễ nhận ra và sự truyền năng lượng gián tiếp trước khi cúng trở nên quá mức chịu đựng.

M. nhất trí là việc đó sẽ giúp cô biết được nhiều cách thức làm mới mẻ và ít huỷ hoại mối quan hệ hơn lúc tương tác với mẹ mình. Nhà trị liệu hành vi đề xuất liệu pháp trò chơi (role playing) hay diễn tập (rehearsal); trong đó, M. sẽ thực hành để củng cố những đáp ứng quả quyết, trước hết trong phạm vi an toàn của bối cảnh trị liệu, rồi sau đó lúc tiếp xúc với mẹ mình.

Những xu hướng củng cố khác trong trị liệu hành vi bao gồm việc giao kèo (contracting) và thưởng quy đổi (token economies). "Giao kèo hành vi" (tỏ ra hiệu quả trong việc giảm cân, quản lý thể trọng, điều trị các chứng nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá) nhằm mục đích tạo ra biểu đồ hành vi riêng biệt cho từng thân chủ đúng như những gì chúng diễn tiến, đi đến thống nhất một hệ thống thưởng phạt thích hợp, và kết nối với mạng lưới những thành viên hỗ trợ tích cực.

"Thưởng quy đổi", theo thiết kế, thường được nhìn nhận là những củng cố thứ yếu: trả công cho những hành vi mong đợi; điều ấy hàm nghĩa "mua" lại nhiều biểu hiện xứng đáng hơn nữa, tức là củng cố hành vi. Trong mọi trường hợp củng cố, lịch trình và việc xác định thời điểm khen thưởng phải được nhà trị liệu tính toán một cách cẩn thận nhằm định hướng, chỉnh sửa điều kiện hoặc tạo nặn hành vi của thân chủ đúng ý đồ.

Các nhà trị liệu hành vi cũng cho rằng môi trường tồn tại nhiều kích thích bất mãn, khó chịu, ngược đãi là nguyên nhân đưa đến hành vi bỏ trốn, lẩn tránh hay hãi sợ; chung quy là giảm thiểu chuyện có thể bị trừng phạt.

Thân chủ ngập mình trong các cuộc trị liệu kéo dài khi không ngừng hướng đến những tác nhân kích thích đáng sợ và hấp dẫn liên quan tới lối ứng xử không được ưa thích. Sự chán ngán là kiểu giải thích nhẹ nhàng hơn trạng thái cuốn phăng này.

M. ghi âm một số phát ngôn, tuyên bố chua cay của mẹ đã và đang phá vỡ tâm trí bình an của cô. Nhà trị liệu hành vi không ngừng lặp lại một hoặc nhiều hơn các điều trong danh sách đó, cùng với M. kiểm soát hành vi vào những lúc ngừng nghe băng từ tác động cho đến khi cách diễn đạt của người mẹ chỉ còn là những con chữ rỗng không, chẳng mang nghĩa lý gì và phản ứng chống đối của M. tiêu tan.

Một số kỹ thuật xoá bỏ nỗi ác cảm, ghét bỏ khác như trị liệu khép âm/ bùng nổ nội tâm (implosive therapy) rất thành công trong các trường hợp rối loạn chức năng tình dục (sexual dysfunction), cưỡng bức văng tục (complusive obscence language), ám sợ (phobia), thử nghiệm lo âu (test anxiety) và ám ảnh (obsession), nhờ vào việc các đáp ứng không ưng ý, mong muốn cứ lặp lại liên tục mà chẳng hề được thưởng công gì cho đến khi đáp ứng bị dập tắt.

Cách trị liệu này, xem như là giải pháp cuối dùng cho các đối tượng nghiện rượu và ma tuý. Thân chủ chấp nhận chịu đựng một số tác nhân kích thích không ưng ý và khó chịu cao độ như shock điện, gây nôn mửa (emetic), hoặc những kích thích thị giác không thật dễ chịu, như là hậu quả tất yếu phát sinh của hành vi cho đến khi mối gắn bó giữa hành vi và hậu quả của nó ghê gớm đến độ mà thân chủ không đủ khả năng để tiếp tục thực hiện nữa.

Có thể nói, trị liệu hành vi là tổ hợp chiến lược nhấn mạnh vào vấn đề ngăn chặn, phòng chống và chỉnh sửa thông qua một sự xác định rõ ràng, đo lường được trong việc đặt để các mục tiêu do chính thân chủ và nhà trị liệu cùng nghĩ ra kế hoạch. Thành công của cuộc trị liệu đòi hỏi nhà trị liệu phải được đào tạo chuyên sâu, và cần sự giáo dục về phía thân chủ.

Trong mỗi giai đoạn trị liệu, nhà trị liệu hành vi phải tỏ ra dễ hiểu, trong sáng, đúng đắn và cung cấp nhiều kiến thức, thông tin cần thiết. Yêu cầu thân chủ biết một cách chính xác những hành vi nào là đáng mong đợi, mục tiêu của mỗi bài thực hành hay chiến lược, thành quả dự định, và mức độ anh/ chị ta tham gia đến đâu trong tiến trình trị liệu.

Thân chủ cũng cần ý thức rằng anh/ chị ta đang làm việc với một chuyên gia được đào tạo bài bản; tinh thần trách nhiệm và sự cộng tác chặt chẽ, đầy đủ đó là yếu tố đưa cuộc trị liệu đạt đến thành quả như ý.

(Thứ bảy tới, bài 4. 3. Trị liệu nhận thức: tất cả vì mục tiêu đã thoả thuận.)