Cái tôi

Bệnh sử

Nữ thân chủ, sinh năm 1950, ở Khu điều dưỡng Thương binh nặng Hội An (Quảng Nam), độc thân, lý do vào viện: chuyển từ Trung tâm Y tế quận với chẩn đoán viêm phế quản, lên cơn la hét, co giật cả người có biểu hiện loạn thần phản ứng do sang chấn.

Theo lời kể của thân chủ, của người nhà và bà bạn thân sống cùng Khu Điều dưỡng được biết: thân chủ tham gia du kích từ 1968, đến năm 1973 thì bị địch bắt và tra tấn dã man; không khai thác được gì, địch đành thả về. Trong một năm đầu, thân chủ không có triệu chứng tâm thần gì
đặc biệt.

Năm 1974, thân chủ cùng một số người bạn tù là thương binh được đưa ra miền Bắc. Trên đường đi, một số người bị tra tấn trước đây đã lên cơn la hét với nội dung đề cập đến chuyện tù đày và cảnh chiến tranh.

Thân chủ bày tỏ thái độ và hành động cụ thể giúp đỡ họ. Rồi thì chính thân chủ cũng lên cơn la hét như vậy, có khi gồng cứng cả người, mồm lảm nhảm: “Đừng đánh tôi nữa, tôi không biết gì hết để mà khai!”

Thân chủ bảo, lúc đó những chuyện tra tấn cứ hiện lên rõ mồn một, không thể xua đuổi nổi; trong cơn, thân chủ ý thức được nhưng không biết làm cách nào thoát ra khỏi chuỗi liên tưởng đó.

Bình thường, cơn có thể kéo dài đến 10 hoặc 15 phút. Điều kiện để xảy ra cơn rất dễ: xem phim ảnh có cảnh chiến tranh, tra tấn; vì vậy, thân chủ luôn cố ý tránh né việc xem vô tuyến truyền hình hoặc đọc sách báo có miêu tả những cảnh tượng ấy.

Trong giai đoạn cơn dày như thế, thân chủ hay chiêm bao cảnh tra tấn nên thức giấc nửa đêm, người ướt đẫm mồ hôi, hốt hoảng đến độ khó đi vào giấc ngủ lại. Một tiếng động hơi lớn một chút cũng đủ làm thân chủ giật thót cả mình.

Thân chủ nhập viện ở miền Bắc, được chẩn đoán và điều trị là Động kinh toàn thể; dùng thuốc với liều lượng Gardenal 0,1gx 2 viên mỗi ngày. Giấc ngủ được cải thiện, cơn có thưa hơn chứ không dứt hẳn, thân chủ tiếp tục được điều trị ngoại trú bệnh Động kinh 2 năm.

Sau Giải phóng 1975, thân chủ trở về Nam và đi học Bổ túc văn hóa. Tuy nhiên, do việc lên cơn dày hơn khiến không thể đến trường và được chuyển về Trại thương binh nặng Hội An (1976).

Thời gian này, thân chủ thường lên cơn kéo dài 20-30 phút, cũng la hét và giẫy giụa, thậm chí gồng cứng toàn thân buộc phải có nhiều người cầm giữ chân tay; sau cơn, thân chủ thường rất mệt, la hét vẫn nội dung cũ, ngày có thể 3-4 cơn tương tự.

Mấy năm đầu ra Bệnh viện Tâm thần Quảng Nam- Đà Nẵng (nay là Bệnh viện Tâm thần Hòa Khánh, Đà Nẵng) với chẩn đoán cũ là Động kinh toàn thể, cũng được điều trị ngoại trú bằng thuốc Gardenal gần 5 năm; thi thoảng thân chủ vẫn nhập viện.

Từ 5 năm trở lại đây, thân chủ vào BVTT Hòa Khánh 4 lần, với chẩn đoán mới là Rối loạn stress sau sang chấn, mã F43.1, được điều trị Amitriptyline (nhóm 3 vòng chống trầm cảm truyền thống), Dogmatil, Diazepam (nhóm Benzodizepine giải lo âu).

Hồ sơ bệnh án lưu tại Bệnh viện cho thấy có 5 đợt nhập viện gần đây nhất.

Ba lần nhập viện gần đây, theo bạn thân chủ khai, lý do thường là vì xảy ra chuyện gì gây căng thẳng (có đợt sắp xếp, phân lại loại thương binh chẳng hạn); thân chủ lo lắng, đau đầu mất ngủ và tái phát như cũ, trong cơn xuất hiện thêm triệu chứng yếu chân không đi lại được.

Sau 2-3 ngày lên cơn dày, thân chủ van yếu đôi chân, phải có người đi dìu vệ sinh, tiểu tiện; sau cắt cơn 7 ngày, thân chủ đi lại bình thường. Triệu chứng yếu chân xuất hiện trong các lần nhập viện gần đây.

Đặc biệt, năm 2003 thân chủ thuộc diện chính sách được bán đất với giá ưu đãi, song do không đủ tiền mua nên thân chủ đâm ra phiền muộn, ít ngủ rồi tái phát cơn phải ra Đà Nẵng nhập viện (8.2003) cũng với chẩn đoán F43.1, bệnh kèm: trầm cảm thứ phát.

Mấy ngày đầu vào viện, thân chủ vẫn đi lại bình thường; chỉ sau ngày lên cơn, mới xuất hiện triệu chứng yếu đôi chân.

Qua 14 ngày điều trị các thuốc chống trầm cảm và giải lo âu như Stablon, Dogmatil, Seduxen, kết hợp châm cứu và sử dụng liệu pháp tâm lý, thân chủ mới cắt được cơn.
Một tuần lễ sau cắt cơn, thân chủ đi lại bình thường, suốt 10 ngày liền không có biểu hiện tái phát, ngủ được, bớt lo lắng, lạc quan và an tâm điều trị, tiếp xúc tốt nên BS cho xuất viện.

Từ 30.7-16.8, thân chủ nhập viện khi đang được điều trị bệnh Viêm phế quản tại Trung tâm Y tế quận Hải Châu (nơi em trai thân chủ đăng ký cho chị khám chữa bệnh theo sổ Bảo hiểm Y tế) từ 26.7.

Hai ngày sau, 29.7, tái hiện sang chấn với mảng hồi tưởng về thảm cảnh bị tra tấn hồi chiến tranh, như thủ đoạn địch đổ xà phòng vào miệng dẫn đến thân chủ ho khạc nhiều, có lúc vùng vẫy, co giật, kết cục là buộc phải chuyển thân chủ lên BVTT Hòa Khánh.

Thân chủ là con thứ 5 trong một gia đình nông dân nghèo đông con: 9 người, bố mẹ đều đã mất; anh em ruột hiện còn có 3 người: anh trai và em gái ở trong quê Quảng Nam, em trai kế thì hiện đang phục vụ trong Quân đội và thường trú với gia đình riêng tại quận Hải Châu, Đà Nẵng. Tiền sử gia đình bình thường, không có ai mắc bệnh tâm thần. Có khả năng thân chủ sẽ được em trai đón về ở cùng con cháu của mình, sau khi ông có quyết định nghỉ hưu trong vòng 3-4 năm tới.

Chẩn đoán và trị liệu

Từ yếu tố sang chấn nặng nề đi kèm các triệu chứng, hội chứng tuân thủ theo tiêu chuẩn của ICD-10 và DSM-IV cũng như tiến hành chẩn đoán phân biệt với Động kinh, vấn đề của thân chủ được chẩn đoán xác định là:

- Rối loạn stress sau sang chấn (F43.1);

- Liệt phân ly;

- Trầm cảm thứ phát mức độ nhẹ;

- Viêm phế quản.

*Hóa dược:

- Prozac 20mgx 2 viên/ ngày

- Dogmatil 50mg x 3 viên/ ngày

- Seduxen 5mg x 2 viên/ ngày

- Avityl x 2 viên/ ngày.

*Tâm lý

Được tiến hành nhiều lần, làm cho thân chủ quen dần với trải nghiệm sang chấn đã qua và theo dõi tác dụng của nó với thân chủ: liệu pháp thư giãn và ám thị; trị liệu trò chuyện.

Thường thì thân chủ hay than van không biết gì trong cơn: “Tui không biết tui làm chi đâu… Tui không muốn có những cơn như rứa…” Ngoài ra, thân chủ còn kể cách đối phó của mình: khi cảm thấy đau đầu và nhận ra sự xuất hiện của mảng hồi tưởng thì ghé phòng bạn bè chơi; lúc trằn trọc, mất ngủ sẽ sử dụng Seduxen;biết rằng nếu mất ngủ vài đêm là “có chuyện”.

Bắt đầu một cuộc trị liệu, BS theo thói quen luôn hỏi thăm sức khỏe thân chủ, và đây là dịp để bà kêu ca. Việc giải thích và hướng dẫn kỹ thuật đặc biệt được nhà trị liệu chú trọng, cố gắng tạo sự tin tưởng tuyệt đối của thân chủ vào phương thức điều trị của bác sĩ, cho lời khuyên và tránh sự yêu sách của thân chủ nếu không thỏa mãn sẽ lên cơn.

Dưới đây là một đoạn đối thoại minh họa:

“Bệnh nhân: Ôi, bác sĩ ơi, răng mà tui thấy khó thở và ho dữ quá. Chắc tôi bị lao mất rồi, phải không bác sĩ?!

Bác sĩ: Ai nói chị bị lao. Phổi của chị nghe có gì bất ổn đâu. Chị ho ít và không có đờm… Để em khám lại cho chị (bảo bệnh nhân xoay lưng lại và đặt ống nghe)… Không có chi đáng lo cả.

BN: Ở đây ồn ào, tui chịu không nổi. Kiểu ni cho tui xuất viện thôi.

BS: Có ai làm chi đâu mà ồn, em thấy phòng của chị yên tĩnh lắm… Chị nên tập dựa vào thành giường mà lần đi, đừng nhờ người khác dìu. Chịu khó uống số thuốc em đưa và yên tâm điều trị là bệnh sẽ thuyên giảm, cơn thưa ra và chị sẽ trở lại sinh họat bình thường… (sáng 13.8).

Thân chủ được phép xuất viện vào ngày 16.8, sau hơn 2 tuần đã khỏi các triệu chứng viêm phế quản. Trong thời gian điều trị ngoại trú PTSD, thân chủ được khuyến khích gọi điện thoại để chia sẻ thông tin, trao đổi tâm tình.

Tiên lượng

PTSD tiến triển chậm, mãn tính, không liên tục và bình phục trong đa số trường hợp. Trên thân chủ này, đã kéo dài hơn 30 năm lại tái phát nhiều lần, kèm theo thân chủ có yếu tố phân ly. Hơn nữa, mặc dù có đáp ứng điều trị từng đợt, song với tính chất tái phát nhiều lần như vậy, các bác sĩ kết hợp chăm sóc, biện pháp tâm lý trị liệu chưa được sử dụng bài bản, hiệu quả, tiến triển bệnh lâu dài trên thân chủ là xấu, càng về sau càng khó điều trị.

Chẩn đoán phân biệt: thân chủ có bị Động kinh và liệt thực thể?

Như đã phân tích ở trên, một lọat triệu chứng của thân chủ ĐTL tương hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán nêu trong ICD-10 (WHO, 1992) và DSM-IV (APA, 1994) về PTSD.

Tuy vậy, một trong những điểm rất đáng lưu ý là việc thân chủ từng được chẩn đoán và điều trị Động kinh; chính điều này, vô hình trung, đã góp phần làm cho quá trình điều trị PTSD về sau thêm phần khó khăn.

Mặt khác, trên lâm sàng lại cho thấy thân chủ còn có một số dấu hiệu bất thường như bỗng dưng không thể tự mình đi lại được, van yếu chân, thích nằm ỳ ra và nếu muốn di chuyển thì phải nhờ cô em gái đang thăm nuôi nắm tay dìu từng bước một.

Câu hỏi đem lại kinh nghiệm lâm sàng đặt ra là: thân chủ có thực sự bị bệnh Động kinh? Và hiện tượng đôi chân đột ngột bại xuội chứng tỏ dấu hiệu của bệnh liệt thực thể tiềm tàng đã lâu giờ mới bộc lộ?

Thân chủ sau khi địch tra tấn thì xuất hiện cơn la ré vùng vẫy, gồng người mang tính định hình; có một thời gian dài điều trị thuốc Động kinh, bệnh có thuyên giảm.

Song, thực tế nếu chẩn đoán Động kinh lại bộc lộ nhiều điểm không phù hợp:

- Cơn mang tính định hình không rõ là cơn co giật toàn thân, cơn căng trương lực hay động kinh thái dương; mặt khác, trong cơn ý thức vẫn còn.

- Cơn kéo dài 15-30 phút.

- Có giai đoạn đến một năm rưỡi, thân chủ không dùng thuốc chống Động kinh vẫn chẳng thấy lên cơn.

- Điện não đồ nhiều lần cho kết quả bình thường.

- Đáp ứng điều trị tâm căn 5 năm trở lại đây.

Qua các lý do nêu trên, nên loại trừ chẩn đoán Động kinh.

Tương tự thế, cũng không có căn cứ xác đáng để chẩn đoán thân chủ bị liệt chi dưới thực thể.

Bởi vì, tổn thương thực thể tiến triển từ lúc phát đến khi hồi phục cần có thời gian; trong lúc đó, trên thân chủ đang đi lại bình thường, hiện tượng liệt chỉ xuất hiện 2-3 ngày sau khi có yếu tố sang chấn làm nảy sinh cơn hồi tưởng. Sau cắt cơn, hiện tượng liệt lặp đi lặp lại luôn tự biến mất, không cần điều trị gì; đồng thời, khám phản xạ gân xương cho thấy cảm giác 2 chi dưới đều bình thường.

Mặt khác, theo ICD-10, sự khởi đầu của bệnh PTSD tiếp theo sang chấn có một giai đoạn âm ỉ có thể từ vài tuần đến vài tháng (hiếm có trên 6 tháng)… Tiến triển của bệnh thì bình phục trong đa số trường hợp; ở một tỷ lệ nhỏ người bệnh, tình trạng ấy có thể tiến triển mạn tính qua nhiều năm và chuyển sang dạng “biến đổi nhân cách kéo dài sau trải nghiệm sự kiện bi thảm” (mã F62.0).

Tuy vậy ,cũng theo ICD-10, trên thân chủ này vẫn còn đủ các biểu hiện lâm sàng điển hình để chẩn đoán xác định F43.1.

Dấu hiệu phân ly tạo nên hiện tượng liệt của thân chủ ĐTL không phải là duy nhất. Ví dụ gần đây, báo chí trong nước nhân ngày lễ 27.7 có đăng tải câu chuyện cảm động về một thương binh bị câm phân ly, sau một khoảng thời gian dài mấy chục năm trời lầm ì, im hơi lặng tiếng bỗng cất tiếng hát và mở lời chào hỏi mọi người.

Lý luận đã chỉ ra rằng, sự né tránh và tê liệt cảm giác ở thân chủ PTSD là biểu hiện của những quá trình cân bằng nội môi nhằm điều chỉnh những đáp ứng quá mức với các kích thích của môi trường gợi lại hồi ức sang chấn. [Sidney, sđd, tr.147].

Tình trạng này phát sinh thông qua sự bất lực trong việc ngăn chặn đáp ứng stress cấp tính hay xảy ra tại thời điểm biểu hiện sang chấn.

Có hai lý do dẫn đến sự nhầm lẫn do trải nghiệm sang chấn mãnh liệt trước đây, tạo trở ngại đến khả năng duy trì các sinh họat và các mối quan hệ hàng ngày; đó là sự tê liệt cảm giác có tác dụng ngăn ngừa những phản hồi từ sự tương tác với môi trường, và việc tăng khả năng gợi lại dẫn đến sự đau khổ trước các kích thích không mong đợi (nó góp phần dẫn đến xa lánh thêm.)

Hồi cứu hồ sơ, thấy thân chủ ĐTL có đầy đủ dấu hiệu như các đặc điểm lâm sàng ghi nhận.

Theo lời kể, thân chủ buồn bực, bất mãn về chuyện ăn ở; do lâu nay sống trong một môi trường khá yên tĩnh ở Trung tâm Điều dưỡng, giờ phải sống chung với rất nhiều đối tượng tâm thần khác nhau ở khoa Nữ thi thoảng lại vọng ra tiếng cười nói rồ dại, chửi rủa, văng tục, vệ sinh bậy bạ, không đúng chỗ,…

Thân chủ cũng từng đề đạt nguyện vọng được ở phòng chế độ riêng, hay cứ nằng nặc muốn xin xuất viện sớm.

Một khi có yêu cầu, đòi yêu sách lại không được đáp ứng hoặc vấp phải sự hờ hững hay phản ứng từ bên ngoài thì tất yếu cơ chế của sự phân ly phát huy tác dụng; nó báo hiệu sự đau khổ và làm cho quá trình rối loạn hành vi có thể tiếp theo. Mục đích: gây áp lực và thu hút sự chú ý của bệnh viện, mong được bác sĩ trực tiếp điều trị quan tâm, giúp đỡ, đoái hoài, lắng nghe và chia sẻ nỗi phiền muộn.

Người em trai kế của thân chủ, với trách nhiệm người chủ gia đình riêng, đã tỏ ra áy náy khi phải để chị ruột sống đơn chiếc chừng ấy năm trời như kẻ vô gia cư ở một cơ sở điều dưỡng của Nhà nước.

Gia đình lớn ở quê thì khó khăn, quá nghèo. Bản thân thân chủ cảm thấy bi quan về quãng thời gian sắp đến trong chuỗi tháng năm còn lại đời mình. Cộng thêm là sự tranh giành, muốn được hưởng lợi từ chính những người máu mủ trong một nhà vào chế độ, chính sách ưu đãi của bà chị ruột (người có mặt thường xuyên để lo miếng ăn, cái mặc cho thân chủ là cô em gái ở quê ra.)

Như thế, ngoài sự phòng vệ hình thành lớn dần trong thời gian lưu trú ở bệnh viện, môi trường xã hội bên ngoài cũng tạo nên những yếu tố tác động bất lợi cho tiến trình chữa trị của thân chủ.

Lưu ý rằng, sự ưu thế ngày càng rõ của sự tê liệt và rút lui trong bệnh PTSD mãn tính biểu hiện giống nhiều cảm xúc cùn mòn và xa lánh xã hội trong Tâm thần phân liệt.

Tần số liệt phân ly lặp lại ở thân chủ có xu hướng ngắn dần và biểu hiện với mức độ nặng nề, dài hơn. Do đó, đây là một trong những cơ sở quan trọng để tiên lượng bệnh là xấu, càng về sau việc chăm sóc và điều trị cho thân chủ càng cực kỳ khó khăn.

Bệnh căn: vì sao thân chủ nghĩ mình mắc lao?

Tác động của hệ thống thể lý, hành vi và nhận thức tạo nên các nguy cơ phức tạp trong bệnh PTSD.

Theo Giấy chuyển viện của Trung tâm Y tế quận Hải Châu, thì thân chủ được đưa vào BVTT Hòa Khánh trong thời điểm đang nằm điều trị chứng Viêm phế quản.

Tuy đều là ám ảnh bị tra tấn dã man trong nhà tù, song những cơn tái hiện sang chấn lần này đã tạo nên một bệnh cảnh mới. Việc bị đổ xà phòng vào ruột từ hồi chiến tranh giờ đây làm cơn ho khan của thân chủ thêm phần xác đáng.

Ở độ tuổi 54, cơ địa lại rất dễ bị kích thích và nhiễm bệnh thời khí, nên đợt đi nằm viện điều trị Viêm phế quản dường như rất hợp quy luật.

Vả lại, có thể nói rằng, ở các bệnh nhân cao tuổi, việc đánh giá cao tầm quan trọng của bệnh là do giảm cơ chế thích nghi và do các rối loạn thường xuyên trong sự điều hòa các chức năng của phủ tạng. Nói cách khác, cũng có nghĩa là bệnh nhân đánh giá thấp sức mạnh và khả năng cơ thể của họ.

Điều này góp phần lý giải vì sao thân chủ ĐTL vẫn tiếp tục chú ý vào cảm giác tim phổi dù cho các triệu chứng lâm sàng của bệnh Viêm phế quản đã tốt hơn.

Mặt khác, như đoạn đối thoại giữa bác sĩ và bệnh nhân trong một lần thăm khám dẫn trên, thì thân chủ bắt đầu phàn nàn về sự khó thở và mệt mỏi của mình. Sắc diện thân chủ trông khá nhàu, hụt hơi và nhát gừng khi trả lời; dấu hiệu rõ rệt của một đêm trằn trọc, thiếu ngủ.

Thân chủ hỏi thẳng bác sĩ rằng có phải bà bị ho lao không.

Sau khi nghe bác sĩ giải thích, bác bỏ nhận định lệch lạc, không có cơ sở và thực hiện thủ thuật trấn an tâm lý, xua tan nỗi nghi ngờ của bệnh nhân bằng cách trực tiếp đặt ống nghe xong, khuôn mặt bệnh nhân vẫn thế, tịnh chẳng biến đổi tí chút nào.

Rồi như là cố gắng vận dụng toàn bộ sức lực để nhấc người khỏi cái ghế mà bà chỉ ghé mông ngồi ở đầu mép bên ngoài, thân chủ về giường với đôi chân có vẻ tê dại từ lâu lắm.

Bà tựa cả thân hình phốp pháp và trắng trẻo của mình vào đôi cánh tay đen xỉn và gầy gò của cô em gái, mắt vô hồn và mặt hơi cúi gằm, chẳng hề nhìn xung quanh dù cách đó chưa đầy hai bước chân, một nữ bệnh nhân trong cơn đang mắng chửi một y tá thậm tệ với ngôn từ chợ búa.

Rõ ràng, qua những gì quan sát được, chứng tỏ thân chủ thể hiện sự thờ ơ, hờ hững đối với trị liệu.

Đằng sau thái độ đó, phải chăng như Kvaxenkô & Dubarep (1980) đã chỉ ra, đang che giấu sự không đầy đủ trong nhận thức về bệnh, về tình trạng nghiêm trọng của bệnh. Như thế, tức là hoàn cảnh và tình huống trị liệu đã ảnh hưởng căn bản tới thái độ của thân chủ đối với trị liệu.

Kết luận sơ bộ rút ra ở đây: một trong những phương thức hữu hiệu để hiểu tâm lý bệnh nhân là phải tiến hành phân tích thái độ của họ đối với việc trị liệu đang được tiến hành.

Và cũng có thể nói rằng, sự đánh giá chủ quan tác dụng điều trị của bệnh nhân thể hiện sự hướng nội, tách rời với mội trường xung quanh. Chìm đắm trong thế giới nội tâm về những cảm giác bệnh lý, biểu tượng và triệu chứng bệnh, nữ thân chủ của chúng ta rất hạn chế bộc lộ ra ngoài những cảm nhận của mình.

Về phương diện tâm lý, việc phục hồi chức năng của bệnh nhân đã diễn ra ngay trong giai đoạn chẩn đoán và đã được tăng cường vào giai đoạn điều trị nhằm gây ra sự họat hóa tất cả các quá trình sinh lý rất cần thiết cho sự bù trừ, mà Kvaxencô & Dubarep đã chỉ ra.

Hơn nữa, như Gheraximencô V.N (1977) nhấn mạnh xác đáng rằng, khía cạnh tâm lý của sự phục hồi chức năng đã bắt đầu từ lần đầu tiên bệnh nhân tiếp xúc với bác sĩ điều trị. Thực chất của khía cạnh tâm lý chính là nhằm khắc phục các phản ứng tiêu cực và sự giải tỏa về mặt tâm thần.

Với thân chủ ĐTL, khả năng tự ám thị xảy ra là rất cao do đặc điểm nhân cách vốn dễ bị tác động bởi ngoại cảnh, lại hay lo lắng quá mức. Kết hợp với hoàn cảnh là thường xuyên nằm viện lâu dài, nên ở thân chủ này còn bộc lộ các biểu hiện nhi hóa trong hành vi.

Cuối cùng, việc thân chủ lãnh đạm thờ ơ, cảm xúc cùn mòn và đáp ứng hạn chế với ngoại cảnh thường kết hợp với việc mất khả năng có được niềm vui và né tránh khỏi hoàn cảnh gợi lại sang chấn. Nghĩ mình bị lao phổi vì thế, có vẻ rất là hợp lý.