Cái tôi

Bệnh căn

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên PTSD: hệt thống các đáp ứng thể lý, hành vi và nhận thức; nghĩa là, để tìm hiểu bệnh căn/etiology của PTSD cần đánh giá đủ đầy từng yếu tố một. (Jones & Barlow, 1990).

A.X.Bô-rôp (1976) cho rằng, thúc đẩy nhân cách phát triển nghi bệnh (hypochiondriachis: sự sợ hãi thường xuyên về một căn bệnh và hiểu sai lạc về các cảm giác thể lý như là dấu hiệu của bệnh) là mầm mống của động kinh tiền bệnh lý phối hợp với xu hướng tâm lý cứng nhắc, xét đoán có tính chất mệnh lệnh, tình cảm hẹp hòi và tư duy không linh hoạt. [A.V. Kvaxencô & Iu. G. Dubarep. (1980) Tâm lý học bệnh nhân. Maxcơva: Nxb. Mir/ (1986) (Trần Di Ái dịch). Hà Nội: Nxb. Y học, tr. 74].

Lo âu, một trong những triệu chứng tăng cảm ứng quấy nhiễu bệnh nhân PTSD, chính là sự đáp ứng sơ khởi của chủ thể với bất kỳ tác nhân nào đột ngột xuất hiện, để đương đầu trước tình huống mới lạ, chưa biết, chuyện bị thách thức trước một nhiệm vụ cực kỳ phức tạp… Bất kể tình huống kích thích là tiêu cực hoặc tích cực thì cả hai đều gây nên cảm ứng và thực hiện một tín hiệu chức năng cụ thể. (Hebb, 1958).

Thực tế, sự cảm ứng là cần thiết để duy trì một hành vi có hiệu lực. Do đó, một hành vi thiếu thích nghi sẽ xảy ra ở các cấp độ cảm ứng dù biến chuyển cực thấp hay quá cao. [Dohrenwend, op.cit, p.167].

Theo Anôkhin P.X. (1954): xuất hiện trong sự thống nhất không ngừng với các mặt khác của quá trình bệnh lý, các cơ chế bảo vệ sự thích nghi, bao hàm trong bản thân chúng nguyên lý huy động các tính bù trừ, nguyên lý báo hiệu khuyết tật. [Kvaxencô, sđd, tr.49].

Tất cả các mặt của nhân cách được lôi cuốn vào cơ thể bù trừ nhiều hơn thì các quá trình phục hồi chức năng càng có nhiều may mắn đạt được độ ổn định cao hơn. (Lêbeđinxki M.X., Miaxisep V.N, 1966).

Sự bù trừ khuyết tật và sự bất lực chức năng xảy ra không chỉ ở mặt sinh học mà cả ở mặt tâm lý nữa, liên quan đến sự phục hồi chức năng.

Vấn đề phục hồi chức năng được xem như là một hệ thống toàn vẹn, nhờ yếu tố trung tâm xem bệnh nhân là một cơ thể và một nhân cách. (Bêlôp V.P., Smacôp A.V., 1977).

Sự kiện sang chấn và những tác động bệnh lý của nó từ lâu đã được biết đến như là việc giảm nhẹ gánh nặng tâm lý trong giai đoạn sau sang chấn. Một quan sát lâm sàng ghi nhận từ năm 1918:

…nhiều triệu chứng đau khổ và khó chịu nhất ở những người đã trải qua chiến tranh hay các bệnh nhân mắc bệnh tâm căn không nhất thiết phải là hậu quả của sự căng thẳng hay sốc trong thời gian cuộc chiến, mà nó còn sinh ra do chính những nỗ lực nhằm loại bỏ khỏi tâm trí các triệu chứng đau khổ của chiến tranh hay các trạng thái xúc cảm đau đớn ngày càng phổ biến như là kết cục trải nghiệm thời chiến. (Sidney, sđd, tr. 147).

Xét từ phương diện thể lý, biểu hiện của PTSD tương tự nhau trong những biến đổi sinh hóa, xảy ra do kết quả của một cú sốc không thể tránh khỏi. (Van der Boyd, Crystal & Greenburg, 1994).

Việc bị phơi nhiễm với sự kiện sang chấn làm cho chất dẫn truyền thần kinh/neurotransmitter họat động quá độ, tạo nên hiện tượng nhạy cảm vô lối, chứng giật nảy mình một cách cường điệu và tính gây hấn.

PTSD được giải thích từ góc độ hành vi qua điều kiện hóa (Keane et al., 1985). Sự kiện sang chấn có khả năng trở thành một kiểu kích thích trung gian trong thời gian diễn ra sang chấn.

Hoặc có thể trình bày như Horowwithz (1986) dựa trên nền tàng lý luận của tâm động/ pschodynamíc: không có khả năng tích hợp sự kiện sang chấn vào cảm nhận về bản ngã/ sense of self,cơ chế đối phó của cá nhân/ coping mechanisms,…

Có người lại căn cứ vào các khái niệm nhận thức đối với việc xử lý thông tin. Những mô hình này viện dẫn khái niệm về tính có thể kiềm chế được/ controllability và khả năng dự đoán trước/ predictability.

Dĩ nhiên, sau sang chấn, các cá nhân bị phơi nhiễm sống với tâm thế không như xưa; chính trạng thái chẳng thể kiểm soát và tiên đoán này song hành cùng với nỗi sợ hãi thâm căn cố đế.

Như thế, các cách giải thích khác nhau đã chỉ ra sự họat động thái quá của chất dẫn truyền thần kinh, phản ứng có điều kiện đối với kích thích của sang chấn, bản chất của sang chấn, và đặc điểm hiệu ứng không thể kiểm soát và dự đoán được của PTSD.

Và dù có đối nghịch nhau, chúng vẫn liên ứng sinh thành các cách trị liệu hợp lý và hiệu quả.

Các phương thức trị liệu PTSD

Kinh nghiệm cho thấy, có thể điều trị PTSD bằng:

- Các liệu pháp tâm lý phổ biến:

+ Trị liệu nhận thức-hành vi/ cognitive-behavioral therapy;

+ Trị liệu nhóm/ group therapy;

+ Giải mẫn cảm hệ thống/systematic desensitization;

+ Trị liệu phơi nhiễm/ exposure therapy;

+ Trị liệu hỗ trợ/supportive therapy;

+ Trị liệu trò chuyện/ talk therapy;

- Hóa dược: Prozac, Effexor, Seroquel và Zoloft. [Post-Traumatic Stress Disorder]

Về liệu pháp hóa dược/ pharmacotherapy

Mặc dù có thể còn gây tranh cãi về giá trị của một tương tác bền vững giữa nhà trị liệu và thân chủ trong việc đảm bảo sự ưng thuận điều trị, song với liệu pháp hóa dược thì chính yếu tố hóa dược chứ không phải vị bác sĩ thực hành, đã làm thay đổi tâm tính của bệnh nhân PTSD.

Theo những gì đề cập trong cuốn sách gây ấn tượng của Kramer (1993) thì Prozac (tên biệt dược của Fluoxetine), loại thuốc chống trầm cảm thế hệ mới (cũng có tác dụng đối với các bệnh tâm thần khác), được ca tụng hết lời như là thần dược/ micracle drug ở thập niên 90 của thế kỷ XX.

Trên website chính thức của Trung tâm Quốc gia Hoa Kỳ về PTSD thì ngoài liệu pháp phơi nhiễm, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, các loại hóa dược có thể kết hợp làm giảm nhẹ, đỡ đau những triệu chứng liên quan đến trầm cảm, lo âu và rối loạn giấc ngủ. Hai loại thuốc thường được sử dụng rộng rãi trong điều trị PTSD là Prozac và Zoloft- thuộc nhóm ức chế tái hấp thụ serotonine chọn lọc. [What is posttramatic stress disorder?].

Và Trung tâm này cũng cho rằng, hiện tại thì liệu pháp nhận thức-hành vi ở một mặt nào đó tỏ ra hiệu quả hơn so với liệu pháp hóa dược. Tuy thế, không nên vội vã kết luận rằng nói chung thì liệu pháp hóa dược kém hiệu quả hơn, bởi các thử nghiệm thuốc diễn ra từ một thời kỳ rất sớm. Có vẻ liệu pháp hóa dược hiệu quả cực kỳ đối với một số bệnh nhân và còn có tác dụng nhiều hơn nữa.

Xin tạm bỏ ngỏ vấn đề nan giải này để chuyển qua giới thiệu sơ lược bản chất, cách tiến hành và kỹ thuật của một số loại hình trị liệu tâm lý PTSD thường sử dụng.

Về cơ bản, các liệu pháp tâm lý PTSD đều nhằm các mục đích:

- Phát triển khả năng nhận định thực tế của sự đe dọa và cơ hội đối phó;

- Khuyến khích việc thách thức với những hồi ức sang chấn;

- Giúp đỡ người bệnh vượt qua trải nghiệm sang chấn bằng cách tạo được cảm giác vững vàng chiến thắng những hồi ức đau khổ;

- Tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh thay đổi cảm giác từ sự vô vọng đến chỗ tin tưởng được cứu thoát;

- Tăng cường khả năng điều chỉnh cảm xúc, do vậy làm giảm trạng thái dao động như tê liệt hay tăng hồi tưởng thái quá;

- Khuyến khích tái thiết lập các mối quan hệ. [Sidney, sđd, tr.152-tr.153].

Dưới đây là vài nét phác thảo về các phương pháp, kỹ thuật trị liệu PTSD dựa trên lý luận về nhận thức-hành vi.

Trước hết, là hai kỹ thuật điều trị PTSD gây ra nhiều tranh cãi là EMDR và TIR. [Post-Traumatic Stress Disorder].

Kế thừa có chọn lọc, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprogamming: Giải mẫn cảm chuyển động mắt và tái lập chương trình) là kỹ thuật được BS Francine Shapiro phát triển hoàn chỉnh. Bệnh nhân sử dụng sự chuyển động của mắt để tiến gần đến sự kiện sang chấn và cho phép tích hợp tất cả các cảm xúc và cảm giác trong thời điểm trải nghiệm sự kiện sang chấn.

Còn TIR (Traumatic Incident Reduction: giảm thiểu vịêc liên quan đến sang chấn) nhằm mục đích hạn chế sự tác động của sự kiện gây sang chấn.

TIR là sự nâng cấp của kỹ thuật phơi nhiễm, giúp thân chủ gợi nhớ lại sự kiện sang chấn và phóng thích những cảm xúc bị kiềm hãm, cho phép nhận thức những ý nghĩ, quyết định méo mó, sai lệch diễn ra trong hoặc sau sự kiện sang chấn.

Thường thì nhà trị liệu được đào tạo cả hai kỹ thuật EMDR và TIR. Báo cáo lâm sàng cho hay, TIR an toàn hơn do bởi nó tập trung vào chỉ một sự kiện duy nhất, còn EMDR thì đôi khi đào sâu vào các sự kiện và cảm xúc phức tạp.

Liệu pháp hỗ trợ gồm các phương thức chính:

- An ủi;

- Giải thích;

- Chỉ dẫn;

- Gợi ý;

- Khuyến khích;

- Gây ảnh hưởng đến môi trường bệnh nhân;

- Tạo cảm giác thanh thản. [John Vitkus. (1996). Casebook in Abnormal Psychology. (3rd edn). USA: The McGraw-Hill Companies, Inc., pp.215-228].

Liệu pháp hỗ trợ có thể đem lại lợi ích cho cả người cho và người nhận. (Hobfoll et al., 1991). Ngoài yếu tố đối phó, người ta còn có thể giảm thiểu sang chấn nhờ sự giúp đỡ xã hội, với 2 kiểu chính: hỗ trợ cấu trúc xã hội và hỗ trợ chức năng xã hội. (Cohen &Wills, 1985).

Kỹ thuật giải mẫn cảm hệ thống được tiến hành qua các bước:

- Lập thang đánh giá chủ quan về lo âu/ Subjective Anxiety Scale-SAS: chủ thể tự đánh giá hoàn cảnh nào gây lo âu nhiều nhất (100 điểm) và ít nhất (0 điểm).

- Hướng dẫn chủ thể tập thư giãn: học cách phân biệt giữa cảm giác căng cơ với thư giãn và thả lỏng trương lực cơ để đạt được sự tập trung chú ý vào thư giãn về thân thể và tâm trí.

- Giải cảm ứng hệ thống: chủ thể trong trạng thái thư giãn sâu tưởng tượng một cách sinh động những kích thích gây lo âu yếu nhất trong thang đo.

Nếu những kích thích này có thể nhớ lại mà không gây khó chịu thì tiếp tục những kích thích mạnh hơn. Làm cho đến khi nào không còn một hoàn cảnh nòa gây lo âu thì kết thúc điều trị. [Võ Văn Bản biên soạn. (2002). Thực hành điều trị tâm lý. Hà Nội: Nxb. Y học, tr.151-tr.152]

Kỹ thuật phơi nhiễm thường được đề cập nhiều nhất trong trị liệu các rối loạn lo âu, trong đó có PTSD. [Walton T. Roth. (ed). (1997). Treating Anxiety Disorders. California: Jossey-Bas Publisher, pp.31-35].

Việc phơi nhiễm đối với sự kiện kinh hoàng trải dọc các cách tiếp cận trị liệu khác nhau được áp dụng cho rối loạn này.

Có 3 giai đoạn chính trong phương pháp trị liệu phơi nhiễm:

- Đánh giá/ Assement Phase;

- Triển khai sâu liệu pháp/ Intensive Phase of Expouse Therapy;

- Tự kiểm soát mình/ Self-Management.

Điều quan trọng nhất để lượng giá cuộc trị liệu thành công cơ bản là việc thân chủ chủ động thực hành chỉ một nguyên tắc duy nhất: tự mình phơi nhiễm với các sự kiện sang chấn và tình huống gây sợ hãi cho đến khi mối lo âu của họ biến mất. (ibid., p.45).

Nhân đây, xin lưu ý rằng, trị liệu hành vi nhận thức-hành vi đã bắt đầu nhận ra rằng các thân chủ/ khách hàng có nhu cầu đi xa hơn nội dung nhận thức.

Samoilov & Goldfried (2000) tuyên bố việc cần nhìn nhận cảm xúc như là đồng minh trong tiến trình thay đổi và rằng, cảm xúc quan trọng trong việc tái tổ chức những ý nghĩa cá nhân ngầm ẩn. Tương tự thế, Teasade & Barnard (1999) cũng thừa nhận cảm xúc được sản sinh bởi một hệ thống ý nghĩa không bộc lộ ra ở mức độ cao. [David J. Cain & Julius Seeman. (eds) (2001). Humanistic Psychotherapies: Handbook of Research and Practice. Washington, DC: APA, p.507].

Như Keane và cs. (1992) đã chỉ ra, các bệnh nhân PTSD dường như cực kỳ yếu ớt trong các giai đoạn đầu của tiến trình trị liệu và tự thân nhà trị liệu hóa khổ não khi nghe thấy những sự kiện khủng khiếp mà bệnh nhân định trải nghiệm.

Theo Bordin (1959), giải pháp để trị liệu tâm lý ảnh hưởng tích cực đến bệnh nhân chính là ở mối quan hệ của bản thân anh ta đối với nhà trị liệu. [Allen E. Bergin & Sol L. Garfield. (eds) (1971). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: An Emperical Analysis. USA: John Wiley & Sons, Inc, p.160].

Đồng thời, theo Mearn (1991) chưa kể đến một trong những nghịch lý to lớn khi tham vấn/ counselling cũng như trị liệu/ psychotherapy là đặc tính của một mối quan hệ hết sức cởi mở và dù thế, vẫn hàm chứa những cách thức hai người trải nghiệm về nhau còn chưa nói ra. [Dave Mearn. (2003). Developing Person-Centred Counselling. (2nd edn). London: Saga Publication, p.64].

Các bệnh nhân PTSD cần một môi trường không mang nguy cơ đe doạ và một thái độ quan tâm, chấp nhận, thấu hiểu từ phía người chăm sóc, trị liệu. [Dolorex F. Saxton & Phyllis W. Haring. (1984). Care of Patients with Emotional Problems. (4th edn). USA: the C.V. Mosby Company, p.91].

Cuộc sống của họ dễ bị phá vỡ bởi nhạy cảm đau đớn giữa các cá nhân; họ cũng rất dễ phản ứng thái quá với những sự kiện nhỏ bé, chẳng đáng kể gì.

Hơn nữa, cả lý thuyết và thực tiễn trị liệu tâm lý khẳng định [Cain, op.cit., p.168]:

a)Hiệu quả trị liệu được dự đoán dựa trên mối quan hệ của nhà trị liệu và thân chủ đối với việc nối kết giữa các nguồn lực bên trong và bên ngoài của thân chủ. (Hubble et al, 1999);

b)Kiểu hình và kỹ thuật trị liệu chỉ đóng góp phần nhỏ so với ảnh hưởng của mối quan hệ và những nguồn lực của thân chủ, nếu chúng không đi kèm với các điều kiện thông thường. (Hubble et at., 1999);

c)Các biến số của mối quan hệ hầu như liên quan chặt chẽ với hiệu quả trị liệu chính là các điều kiện thông thường: sự thấu cảm, chân thành và tôn trọng tích cực vô điều kiện (Bozarth, 1998; Patterson, 1984; Stubbs & Bozarth, 1994).

Do đó, một cách tiếp cận tích hợp nên sớm được triển khai mạnh mẽ: nhìn nhận các kỹ thuật và các mối quan hệ như một cái gì hòa quyện không thể tách rời, và sự biến chuyển của thân chủ sẽ gắn chặt trực tiếp với các chiều kích khác nhau đối với mối quan hệ này. [Jeffrey A. Kottler, Thomas L. Sexton, & Susan C. Whiston. (1994).
The Heart of Healing: Relationships in Therapy. California: Jossey-Bass Publisher, p.275].

Các nhà trị liệu vốn vẫn được đào tạo để quan hệ với thân chủ và đánh giá trải nghiệm của thân chủ thông qua các khái niệm và kỹ thuật. Một trong những lý do: nghĩ mình là chuyên gia.

Song kỳ thực, thì chính thân chủ, chứ không phải ai khác, mới luôn là chuyên gia giỏi nhất về đời sống của bản thân họ. [Cain, op.cit., p.147].