Cái tôi

1. Sang chấn

Theo Từ điển bỏ túi Oxford (1994), nếu có thể hiểu stress là áp lực, hay là sự căng thẳng về mặt tâm thần và thể lý thì sang chấn/ trauma lại được diễn giải là cú sốc cảm xúc sâu sắc hoặc tổn thương thể lý, có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp mang nghĩa vết thương/ wound.

Còn theo phiên bản 10 của Danh sách phân loại các chứng bệnh trên thế giới (ICD-10: International Classification of Diseases, 10th Edition) do Tổ chức Y tế thế giới WHO công bố vào năm 1992, thì sang chấn có tính chất đe dọa hoặc thảm họa đặc biệt, và có thể gây ra đau khổ lan tràn cho hầu hết bất cứ ai (tai họa thiên nhiên hoặc do người gây ra, trận đánh, tai nạn nặng nề, chứng kiến cái chết thảm khốc của người khác hoặc là nạn nhân của tra tấn, khủng bố, hãm hiếp hoặc tội ác khác. [WHO. (1992). ICD-10. Hà Nội: Bản dịch của Viện Sức khỏe tâm thần, tr. 125].

Trong phiên bản 4 của Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed.) của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA: American Psychiatric Association) phát hành vào năm 1994 đã đưa thêm một khía cạnh xa hơn: vai trò đáp ứng chủ quan của người đã trải qua, làm chứng hay đương đầu với một hoặc các sự kiện liên quan đến “cái chết thực sự hay đe dọa, vết thương trầm trọng, hoặc một sự đe dọa đến sự toàn vẹn cơ thể của bản thân hay những người khác”.

Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho hay :gần ¾ trong số 1000 người trưởng thành đã trải qua sự kiện sang chấn; 1/5 trước đó một năm còn sống độc thân. [Sidney Block & Bruce S. Singh. (eds) (2001). Foundations of Clinical Psychiatry. Melbourne University Press/Cơ sở của lâm sàng Tâm thần học. (2003). Trần Viết Nghị và các cs. biên dịch. Hà Nội: Nxb. Y học, tr. 144].

Những người bị sang chấn luôn luôn do dự đối với việc tiết lộ các trải nghiệm riêng tư. Phụ nữ có thể phủ nhận vấn đề bạo lực trong gia đình nhằm xây đắp ảo tưởng về sự hòa thuận, hoặc là tránh khỏi phải thừa nhận cảm giác về sự bất lực của bản thân (ibid.loc.cit).

Sang chấn có thể có một lọat hậu quả khác, ngoài hậu quả gây khởi phát các rối loạn tâm thần.

Sang chấn tác động lên sức khỏe thể chất và sự lão hóa, có thể do ảnh hưởng của chúng lên sự ổn định nội môi sinh lý cũng như sự thay đổi lối sống như lạm dụng chất hay tự buông thả.Và con người thường bị tác động bởi những hồi ức khiếp sợ nhiều hơn là bản thân sự kiện gây sang chấn ấy.

2. Rối loạn stress sau sang chấn

Khi một người bị phơi nhiễm với một sự kiện gây sang chấn phát triển thành các triệu chứng lo âu, trải nghiệm lại sự kiện gây sang chấn, và tránh kích thích liên quan đến sự kiện gây sang chấn trong vòng 4 tuần lễ thì tức là họ có thể bị khốn khổ bởi rối loạn lo âu này: Rối loạn stress sau sang chấn/ PTSD: Post- Traumatic Stress Disorder.

Có thể hiểu, PTSD là hiện tượng các nạn nhân của các thảm họa khủng khiếp/ catastrophes trải nghiệm lại các yếu tố gây stress thêm lần nữa, đồng thời kết hợp với các cảm giác trong các mảng hồi tưởng/ flashbacks và các cơn ác mộng/ nightmares sống động.

Tài liệu PTSD nhấn mạnh vai trò tới hạn của cảm ứng/ critical role of arousal và việc làm trọn vẹn sự chế biến cảm xúc trong vấn đề điều trị sang chấn theo liệu pháp Nhận thức-hành vi, một cách tiếp cận được đánh giá là thông dụng và hiệu quả với PTSD.

3. PTSD- cơ sở lý thuyết và những kết quả nghiên cứu

PTSD có thể được giới chuyên môn gọi là Rối loạn tâm căn sau sang chấn [Nguyễn Minh Tuấn. (2002) (tb. lần thứ hai). Các rối loạn tâm thần- chẩn đoán và điều trị. Hà Nội: Nxb. Y học, tr. 2-tr.7]; hoặc trên phương tiện thông tin đại chúng, có người dịch PTSD là “rối loạn tâm thần hậu thảm kịch”. [Duyên Trường phỏng vấn Th.S Lê Thị Thu Hằng: Cựu chiến binh Mỹ trong chiến tranh Việt Nam: những nạn nhân không rõ mặt. Báo Tuổi trẻ Chủ nhật, số 37/ 19.9.2004].

Bên cạnh đó, cũng từng có nghiên cứu (Shalev et al., 1994) cho thấy tự thân sự kiện sang chấn không thể là nguyên nhân duy nhất của PTSD, chỉ 25% số người trải nghiệm sang chấn dẫn đến tổn thương thực thể mà kết cục là mắc PTSD. [Gerald C. Davidson & John M. Neale. (1998) (7th edn). Abnormal Psychology. USA: John Wiley & Sons, Inc., p.147].

Xét riêng về góc độ giới, tại Hoa Kỳ, theo công bố của Kessler và cs. (1994) có 12% số phụ nữ mắc PTSD khi đáp ứng với cùng loại sang chấn, cao gấp 2 lần so với nam giới. Các nhà nghiên cứu xem PTSD như là nguy cơ tâm lý chủ yếu đối với phụ nữ. [Robert S. Feldman. (1997) (3rd edn). Essentials of Understanding Psychology. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc., pp.432-433]

Tuy thế, khi từ bỏ sử dụng thuật ngữ “rối loạn tình thế thoáng qua” hàm ý mô tả sự đau khổ cấp tính sau tai họa [Sidney, sđd, tr.145] và với việc lần đầu tiên được đưa vào danh mục chẩn đoán trong DSM-III (APA, 1980), khái niệm PTSD đã đánh dấu quá trình thay đổi căn bản nhận thức rằng, sự kiện sang chấn có thể tác hại nghiêm trọng đến cuộc sống tâm lý của con người.

Một số triệu chứng thường gặp

Cụ thể, theo DSM-IV, tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD (309.81) là:

A. Người bị phơi nhiễm với một sự kiến sang chấn khi có cả hai đặc điểm sau:

* Người đó đã trải nghiệm, chứng kiến hay phải đối mặt với một hoặc nhiều sự kiện có liên quan đến cái chết thực sự hay đe dọa hoặc vết thương trầm trọng, hoặc sự đe dọa đến sự toàn vẹn cơ thể của bản thân hay những người khác.

* Đáp ứng của người đó là khiếp sợ, tình trạng bất lực hay ghê rợn. Chú ý: ở trẻ em, điều này có thể được thể hiện dưới một hình thức khác thay thế là hành vi kích động hoặc phá rối.

B. Sự kiện gây sang chấn tái diễn dai dẳng theo một hay nhiều cách:

* Sự tái hiện sự kiện sang chấn và những hồi ức đau khổ về sự kiện ấy, bao gồm những hình ảnh, ý nghĩ hay tri giác. Chú ý: ở trẻ nhỏ, sang chấn có thể biểu hiện ở những chủ đề hay khía cạnh nào đó của một trò chơi lặp đi lặp lại.

* Tái hiện những giấc mơ đau khổ về sự kiện sang chấn. Chú ý: trẻ em có thể có những giấc mơ gây hoảng sợ mà không có nội dung rõ rệt.

* Họat động hay cảm giác như thể sự kiện gây sang chấn đang tái hiện (bao gồm cảm giác hồi tưởng lại sang chấn, ảo tưởng, ảo giác và các giai đoạn hồi tưởng riêng rẽ xảy ra lúc tỉnh hay khi bị nhiễm độc.) Chú ý: ở trẻ nhỏ, có thể xảy ra hiện tượng tái hiện sang chấn đặc hiệu.

* Sự đau khổ tâm sinh lý mãnh liệt khi phơi nhiễm với các yếu tố tiềm tàng nội tâm hay bên ngoài tượng trưng hay giống một khía cạnh nào đó của sang chấn.

C. Né tránh dai dẳng trước các kích thích gợi lại sang chấn và sự tê liệt đáp ứng (không xảy ra trước sang chấn) như được thấy ở 3 (hay nhiều hơn) trong số các đặc điểm sau:

* Những cố gắng tránh những ý nghĩ, cảm giác hay đàm thoại liên quan đến sang chấn.

* Những cố gắng tránh những họat động, địa điểm hay những người gợi lại sang chấn ấy.

* Không có khả năng gợi lại khía cạnh quan trọng của sang chấn.

* Giảm các mối quan tâm hay sự tham gia họat động có ý nghĩa.

* Cảm giác thờ ơ hay xa lánh người khác.

* Thu hẹp phạm vi cảm xúc (ví dụ như không thể có cảm giác yêu.)

* Bi quan với tương lai (ví dụ như không hy vọng vào nghề nghiệp, hôn nhân, con cái, hay một quãng đời bình dị).

D. Các triệu chứng dai dẳng có tính chất bi kịch (không xảy ra trước sang chấn) như được thấy ở 2 hay nhiều hơn trong số các đặc điểm sau:

* Khó đi vào hay bắt đầu giấc ngủ.

* Dễ bị kích thích hay những cơn giận dữ.

* Khó tập trung.

* Quá thận trọng.

* Đáp ứng giật mình quá mức.

E. Thời gian kéo dài của rối loạn này (các triệu chứng ở tiêu chuẩn B, C và D) trên 1 tháng.

F. Rối loạn này gây ra sự đau khổ rõ rệt về lâm sàng hay tật chứng về xã hội, nghề nghiệp hay các lĩnh vực họat động quan trọng khác. (ibid.loc.cit).
ICD-10 cũng như DSM-IV, chỉ ra các triệu chứng điển hình của PTSD, bao gồm sự tái diễn những giai đoạn sống lại sang chấn bằng cách nhớ lại bắt buộc (“mảng hồi tưởng”) hoặc các giấc mơ, xảy ra trên nền tảng dai dẳng của cảm xúc “tê cóng” và sự cùn mòn cảm xúc, tách khỏi những người khác, không đáp ứng với môi trường xung quanh, mất thích thú, né tránh các đáp ứng, né tránh các họat động và các hoàn cảnh gợi lại sang chấn… Thường thường có trạng thái tăng quá mức thần kinh tự trị với tăng cảm giác, tăng phản ứng giật mình và mất ngủ. [WHO, sđd, tr.125-tr.126].

Nói chung, các đặc điểm chẩn đoán được mô tả trong ICD-10 và DSM-IV khẳng định PTSD phải là sự đáp ứng cực đoan sau một sang chấn khốc liệt, ví dụ như tham chiến, thảm họa tự nhiên, khủng bố, hỏa hoạn, hành hung bạo lực cá nhân (bị tra tấn, nhục hình, hiếp dâm,..),v.v…

Tuy phổ biến là cái chết hay thương tật thảm khốc của người thân, song chính hãm hiếp mới dẫn đến tỷ lệ PTSD cao nhất. Nguời ta cũng đã phát hiện thấy những người bị PTSD lâu nhất là sau vụ nổ đập nước nhánh sông Buffalo vào năm 1972 ở Hoa Kỳ. [Sidney, sđd, tr.159].

Sử dụng MMPI, Fairbank, McCafferty & Keane (1985) đã tiến hành khảo sát về các đặc điểm nhân cách của hai nhóm (để đối chứng) gồm 200 đối tượng cựu chiến binh mắc PTSD. Kết quả, có sự phân biệt dứt khoát giữa hai nhóm, với biểu hiện lo âu, trầm cảm và cô lập xã hội.

Nỗi niềm của trẻ em phải chịu đựng PTSD thực sự khác xa so với người lớn. Nhiều trẻ mất các kỹ năng triển nở/accquired developmental skills đã tập nhiễm được, như thói quen phát ngôn và đi vệ sinh.

Những phụ nữ từng bị cưỡng hiếp thường có nhiều triệu chứng của PTSD ngay sau khi trải nghiệm sang chấn. Họ tỏ ra rất lo lắng, luôn than vãn về chứng đau dạ dày, nhức đầu, hay giật mình/ jumpiness, mất ngủ, và vô số dấu hiệu căng thẳng khác, một số biểu lộ cơn ám ảnh sợ. [Camille B. Wortoman, Elizabeth F. Loftus & Mary E. Marshall. (1992) (4th edn). Psychology. USA: The McGraw-Hill, Inc, pp.497-498].

Trong số người mắc PTSD, Southwick, Yehuda & Giller (1993) đã nhận thấy tỷ lệ cao các rối loạn nhân cách kiểu ranh giới/bordelines dạng phân liệt/ schizotypal, hoang tưởng bộ phận / paranoid, ám ảnh cưỡng bức/ obssesive-compulsive,và né tránh. [Renato D. Alarcón, Edward F. Foulks & Mark Vakkur. (1998). Personalitiy Disorders and Culture: Clinical & Conceptual Intereations. USA: John Wiley & Sons, Inc, pp.98-99].

Đại khái, các triệu chứng PTSD có thể được phân thành 3 nhóm cơ bản:

1. Trải nghiệm lại các sự kiện gây sang chấn

Người mắc PTSD thường có những mảng hồi tưởng và kinh qua các cơn ác mộng về sự kiện sang chấn; tính chất phân ly/ dissociative là một phần quan trọng của chúng nhằm giảm lo âu.

Đáng lưu ý, một số lý thuyết nhấn mạnh bản chất của PTSD là sự thiếu khả năng gắn kết sự kiện sang chấn với hệ xác tín đã thành hình về thực tại/ schema của người bệnh (Foa, Zinbarg, & Rothbaum, 1992; Horowitz, 1986).

2. Lẩn tránh các kích thích liên quan đến sự kiện sang chấn hoặc là trạng thái tê cóng đáp ứng

Các triệu chứng này dường như có vẻ mâu thuẫn với nhóm 1. Thực tế thì trên bệnh nhân PTSD diễn ra một sự dao động bất thường giữa việc trải nghiệm lại và cảm xúc “chết lặng” khi tiếp xúc với sự kiện sang chấn.

3. Các triệu chứng tăng cảm ứng

Gồm việc khó bắt đầu giấc ngủ hoặc thiếp đi, khó tập trung, đề phòng quá độ, và chứng tật giật thột cả mình một cách cường điệu/ exaggerated starlee response.

Theo Bremner & cs. (1996), Keane & cs. (1992): một số vấn đề khác về PTSD là lo âu, trầm cảm, giận dữ lạm dụng chất/ substance abuse, hôn nhân trục trặc và tật chứng trong tác nghiệp/ occupational impairement.

Ngoài ra, cũng có một vài báo cáo đề cập đến mặc cảm tội lỗi của kẻ sống sót. [Robert L. Spitzer, Miriam Gibbon, Andrew E. Skodol, Janet B. W. Wiliam, & Michael F. First. (1987). Case Book in DSM-III-R., pp.177-178].

Hobfoll & cs. (1991) cho biết: bên cạnh những ý định lập kế hoạch tự tử thường gặp ở người mắc PTSD, còn có một số trục trặc tâm-sinh lý cũng liên quan đến P’TSD như các chứng đau lưng, nhức đầu, và vài rối loạn dạ dày-đường ruột/ gastrointestinal disorders.

(Ngày mai: Mô tả lâm sàng một trường hợp rối loạn stress sau sang chấn)