Cái tôi

Đây có thể là lần đầu giới nghiên cứu Tâm lý học báo cáo về một trường hợp hy hữu tự chịu trách nhiệm về tai họa khủng khiếp diễn ra vào năm 2001 tại Hoa Kỳ.

Hai tác giả Mary Robertson & Andrea Cavanna giới thiệu về cậu bé 10 tuổi mắc hội chứng Tourette kèm các triệu chứng ám ảnh cưỡng bức; người tin tưởng rằng, cuộc khủng bố ngày 9.11 xảy đến là do cậu đã không hoàn tất một trong các nghi thức mình vẫn tiến hành hàng ngày.

Tuy được mô tả là "cực kỳ dễ thương và đáng yêu" cộng với kết quả học tập tốt ở trường, song cậu bé này từng được đưa đến gặp chuyên gia tham vấn tâm lý trước khi sự kiện 9.11 xảy ra.

Và với tính cách của một người mắc hội chứng Tourette, cậu bé thể hiện nhiều dạng thức của chứng máy giật không kiểm soát nổi, gồm cả tật nháy mắt liên tục và phát âm khó khăn, đồng thời có vấn đề về chú ý và khuynh hướng ám ảnh.

Theo tác giả Robertson, trong lần gặp tiếp theo 2 tuần sau sự kiện 9.11, cậu bé rơi vào trạng thái tồi tệ, "cực hình" bởi tật máy giật và bị tội lỗi hành hạ do cậu suy nghĩ rằng, sự kiện 9.11 diễn ra vì cậu đã không đi bộ dọc theo vạch màu trắng riêng biệt trên đường.

Đấy là một trong các nghi thức mà cậu thường tiến hành suốt năm; một số thuộc nghi thức khác gọi là "sờ chạm nguy hiểm" như nhu cầu cảm nhận độ sắc bén của các lưỡi dao, và đặt tay mình gần với làn hơi tỏa ra từ ấm nước đang đun để kiểm tra độ nóng của nó.

Điều quan trọng đáng chú ý, hai nhà nghiên cứu trên khẳng định, niềm tin của cậu bé về sự kiện 9.11 khác biệt hoàn toàn so với các trải nghiệm hoang tưởng ở người mắc loạn thần; thay vào đó, là nỗi sợ hãi có dạng thức cực đoan của người mắc rối loạn ám ảnh cưỡng bức vốn thể hiện khi họ không hoàn tất các nghi thức tự mình đặt để.

Thật may mắn, cậu bé được điều trị bằng thuốc và làm cho an tâm (tính cả sự giải thích rằng việc quên thực hiện nghi thức xảy ra sau 9.11, cũng như giúp cậu bé biết múi giờ khác nhau giữa Hoa Kỳ và nước Anh), dần dần khiến cậu bé nhận ra là mình không phải chịu trách nhiệm về cuộc khủng bố đó.

Hai tác giả nghiên cứu trên còn nói rằng, trường hợp cậu bé làm người ta chú ý tới cách thức truyền thông trong xã hội hiện đại-- "tức thì, thực tế và dễ hồi tưởng"-- có thể dẫn dụ về các cuộc tấn công khủng bố và tai họa ghê gớm khác đã, đang và sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, làm tổn thương những người không trực tiếp sống gần với hiện trường xảy ra sự cố.

Một lý thuyết độc lập về tâm thần phân liệt (TTPL) và sự tiến hóa của ngôn ngữ cho rằng, TTPL là hậu quả của việc nhân loại tiến hóa về mặt ngôn ngữ.

Lý thuyết của GS Tâm thần học Đại học Oxford Tim Crow thử vượt qua vấn nạn tại sao TTPL tiếp tục tàn tích trong cộng đồng dân cư nếu nó chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi di truyền, đặc biệt khi nó có nhiều cơ hội giảm thiểu rõ ràng qua sinh đẻ.

Hay chắc chắn là nó "lan tràn" theo nhóm dân số?

GS. Crow khẳng định TTPL là sự hỏng hóc, suy yếu của bộ phận thuộc não trái bình thường chuyên về ngôn ngữ, do sự phá vỡ, đánh thủng các gien liên quan tạo nên tính trội của của bán cầu não trái.

Xác quyết nguy cơ tăng lên bởi sự kết nối bệnh lý của một số gien vốn rất quan trọng, GS. Crow tích lũy cả đống chứng cứ rằng, người mắc TTPL có sự giảm đi tính trội về ngôn ngữ ở bán cầu não trái, và thay thế bởi một số kiểu mẫu não bất đối xứng thể hiện trong cấu trúc cũng như nhiệm vụ chức năng của bộ não.

Ông cũng cực lực phê phán nhiều công trình nghiên cứu TTPL từ lĩnh vực di truyền phân tử đương đại, và khẳng định biến thể di truyền học biểu sinh (epigenetics) chính là chìa khóa mở ra khả năng nhận biết sự thay đổi của gien trong quá trình tiến hóa của nhân loại đã khiến chúng ta dễ dàng có ngôn ngữ hơn, để rồi hậu quả là, phát triển TTPL.

Ngoài Crow, một số lý thuyết khác cũng gắng giải quyết câu đố về TTPL.

Trước hết, cần nhắc lại sự kiện bệnh tâm thần-- cả ở khía cạnh lan tràn lẫn tình trạng bất lực-- thực sự là vấn nạn dưới góc nhìn tiến hóa; dĩ nhiên, nếu tin rằng khả năng dễ bị tổn hại đối với rối loạn tâm lý được kế thừa thật mạnh mẽ.

Bên cạnh đó, giới nghiên cứu còn cho rằng, có một thành phần bẩm sinh đầy ý nghĩa trong bệnh tâm thần, dù sự mở rộng ảnh hưởng này vẫn gây tranh cãi.

Như đề cập ban đầu, câu hỏi đặt ra là "tại sao chúng ta vẫn mắc bệnh tâm thần, nếu việc kế thừa nguy cơ ấy không dễ được sinh sản?"

Một số nhà nghiên cứu sử dụng điều này để nêu kiến nghị nguyên tắc của di truyền học trong bệnh tâm thần đã bị lạm dụng thái quá, và rằng đa phần nguy cơ tăng lên từ các yếu tố môi trường, nhất là do căng thẳng tinh thần (stress) và sang chấn.

Một số nhà nghiên cứu khác lại nhìn nhận các yếu tố kế thừa bẩm sinh làm tăng nguy cơ bệnh tâm thần như là lợi lạc khi chúng không tạo nên hỏng hóc nghiêm trọng lắm.

Chẳng hạn, nghiên cứu cho thấy người có nguy cơ cao mắc TTPL, hoặc nguy cơ sơ sơ hay mới xuất hiện những ý nghĩ ngắn ngủi từa tựa tính chất loạn thần thì dễ trở thành những nhà suy tư sáng tạo, độc đáo.

Người ta báo cáo một gien gọi là DARPP-32 làm tăng nguy cơ TTPL, cũng đồng thời là vật thể được sử dụng đắc lực trong một mạch não quan trọng thuộc thùy não trước.

Kết quả này lý giải tại sao một số gien làm tăng các khuynh hướng này vẫn tiếp tục tồn tại trong vốn gien chung; chỉ khi có quá nhiều các nét tương tự như thế được kế thừa thì người ta mới dễ đau đớn do bệnh tật tác động-- lúc đương đầu bởi nhiều căng thẳng tinh thần khủng khiếp trong đời.

Một lý thuyết khác là của TS. David Horrobin trong cuốn sách The Madness of Adam and Eva: How Schizophrenia Shaped Humanity.

[TS. Horrobin trở nên nổi tiếng sau một cáo phó liều lĩnh được đăng tải trên tờ BMJ, dẫn tới phản ứng dữ dội và tờ tạp chí phải có lời xin lỗi.]

Nhân tiện, xin dẫn bài báo vốn đăng trên tờ LA Times trình bày tổng quan các lý thuyết tiến hóa về trầm cảm, qua đó có thể giúp trả lời tại sao một số người bẩm sinh dễ có khuynh hướng bị trầm cảm.

... Vậy, nếu khuynh hướng giới thiệu trong bài được hiểu như một dạng thức cường điệu của điều gì đó có thể đem lại lợi ích trong liều lượng nhỏ nhặt, thì nó xem chừng là manh mối cho nhiều cách điều trị mới các bệnh tâm thần, đặc biệt với TTPL.

Một câu chuyện thương tâm.

Thật khốn khổ khi phải nhập viện điều trị tập trung (ICU); vì thế, các bác sĩ từ tâm luôn cố sức giúp cho trẻ khỏi trải nghiệm ấn tượng nặng nề đó.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, dù ý định là thiện lành, song thực sự việc dùng thuốc an thần có khả năng tạo ra nguy cơ lớn hơn của hội chứng rối loạn stress sau sang chấn (PTSD).

Tiến sĩ Colville đã tiến hành thăm khám 102 trẻ sau hai tháng nằm ở phòng ICU.

Đáng kinh ngạc, nhận thấy 32 cháu có các ký ức hoang tưởng kết hợp với một số ảo giác ghê rợn.

Số trẻ này ghi nhớ một cách lệch lạc lắm cơn sợ kinh hoàng-- kiểu như mấy con bọ cạp bò lổn nhổn trên da--, còn hơn cả số mũi kim tiêm và các cô y tá, điều dưỡng nghiêm nghị.

Hậu quả, khiến chúng dễ tiến triển hội chứng PTSD; thậm chí ngay cả khi nhóm nghiên cứu khống chế những tổn thương trầm trọng.

64 cháu biểu lộ khả năng nhớ chính xác, đúng thực tế các chi tiết, song các ký ức này-- thường hay bị bóp méo-- lại không làm nảy sinh nguy cơ PTSD.

Dường như, vấn đề mà các bậc cha mẹ và bác sĩ nên tập trung chính là những ký ức hoang tưởng.

Tiến sĩ Colville xác định rõ rằng, mối tương quan ý nghĩa nhất về các ký ức hoang tưởng xảy đến trong khoảng thời gian trẻ sử dụng thuốc an thần và giảm đau; thấy tỷ lệ các hoang tưởng lập tức tăng vọt sau 2 ngày liền dùng biệt dược giảm đau.

Tâm trí người trưởng thành trải nghiệm đủ đầy tổn thương do sang chấn; nghiên cứu của tiến sĩ Colville chứng tỏ họ còn có thể gặp nhiều nguy cơ bị PTSD từ các loại thuốc tạo nên những hoang tưởng ám ảnh.

Người lớn cũng dễ bị ảo giác khi dùng thuốc an thần, song họ thừa khôn ngoan để chẳng thèm chú ý tới các ký ức khó tin đó.

Đặc biệt, với đối tượng trẻ em thì hoặc chỉ cho chúng dùng ít thuốc an thần thôi, hoặc cần sàng lọc các ký ức hoang tưởng nhằm giúp cho trẻ không phải chịu đựng âm thầm những hình ảnh khủng khiếp.

(Không thể đùa với tài mà)

Câu chuyện hành hạ con mình đăng tải hôm nay, cũng như vô vàn chi tiết phản ánh việc tự làm hại bản thân của người nghiện ma túy không quá xa lạ với cộng đồng.

Blog Cái tôi từng đề cập đến lối nghĩ giản dị hóa phần nào trong cách tiếp cận vấn đề.

Tới thời điểm này, người ta đã biết rõ rằng sử dụng cần sa/ tài mà (cannabis: dầu gai) thúc đẩy thêm nguy cơ-- tuy lần hồi bé nhỏ song luôn đầy ý nghĩa-- các biểu hiện loạn thần.

Chẳng nổi tiếng như hoạt chất tetrahydrocannabinol (THC), người anh em cannabidiol (CNB, tham khảo danh sách) xem chừng chưa phải chịu trách nhiệm cho cảm giác 'mê tơi' dù thực chất nó thường trực trong cây dầu gai.

Dùng kỹ thuật chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI) phát hiện ra, kích họat cần sa chứa THC sẽ khiến suy giảm chức năng của thùy não trước (frontal lobe)-- chịu trách nhiệm xử lý những đáp ứng cảm xúc và hành vi bất hợp lý, nơi vẫn thường được cho là quyết định các suy nghĩ cao cấp, lập kế hoạch, hình thành mục tiêu.

Giới nghiên cứu đã tích lũy được bằng chứng CNB có tác dụng chống loạn thần, CNB hứa hẹn kiềm chế các ảnh hưởng tăng loạn thần của THC.

Tùy loại chế phẩm cần sa mà đặc tính CNB khác biệt, chẳng hạn CNB ít nhất khi chơi 'skunk' -- loại ma túy nặng đô này hầu như loại trừ CNB để ưu tiên nuôi dưỡng hàm lượng cao THC.

Một nghiên cứu tài tình mới đây chú tâm kiểm tra mẫu tóc của các nhóm chơi cần sa để đánh giá mức độ dung nạp CNB.

Theo đó, các nhóm nào có mức độ CNB thấp nhất thì thường hay trải nghiệm các trạng thái tương tự loạn thần.

Ngược lại, dùng đồ chơi chứa chủ yếu CNB thì hiếm hoi lắm mới trải nghiệm giống như loạn thần-- cùng mức độ với nhóm so sánh chẳng phát hiện thấy các hoạt chất cần sa ở những người giả định không hút.

Lưu ý tí chút: đối tượng thuộc nhóm trên đều toàn là người mới tham gia từ một nghiên cứu với dân chơi ketamin (chất làm tăng nguy cơ loạn thần), vì thế nghiên cứu sẽ còn phải tiến hành với những ai chỉ dùng duy nhất cần sa để chắc chắn rằng, tác dụng không phải do tương tác riêng biệt giữa hai loại ma túy vừa kể.

Rốt cục, khi tự thân CNB dường như không có tác dụng gây mê sảng thì hy vọng trong tương lai kẻ sản xuất sẽ gắng sức để tối đa hóa hàm lượng CNB, nhằm góp phần giảm thiểu nguy cơ tàn phá sức khỏe tâm thần của các tay chơi ma túy.

(Triển lãm Cuộc Đời Trước Lúc Rời Tan "vén lộ thời gian sống quý giá và ngắn ngủi, khiến chúng ta giật thột với những gì cứ tưởng là hiển nhiên")

Dù không hề chú trọng xem xét nguyên nhân khởi phát rối loạn tâm thần từ chuyện đau thương tang tóc, song phóng sự xót xa buồn này cũng đã góp phần minh họa sống động cho ý kiến chuyên môn: những ai bị tan cửa nát nhà rất dễ mắc các bệnh loạn thần, kiểu như Tâm thần phân liệt.

Một lần nữa, cần nhớ là TTPL biểu hiện các trạng thái hoang tưởng, ảo giác và hành vi kỳ dị.

Và tôi nghĩ, những dòng bên dưới đây cũng thật đáng đọc- trên tinh thần cảm thông sâu sắc thân phận của tha nhân, và của chính bản thân ta (Rinpoche, sđd, tr.45):

Bất cứ ai nhìn đời mình một cách thành thật sẽ thấy rằng ta thường xuyên sống trong tình trạng chờ đợi và mơ hồ. Tâm trí ta không ngớt chuyển đổi qua lại giữa sự hỗn loạn và sáng tỏ.

Nếu lúc nào ta cũng có thể bị rối loạn thì điều đó ít ra sẽ dẫn đến một loại sáng tỏ nào đó. Cái thực sự quấy rối cuộc sống chính là thỉnh thoảng, bất chấp mọi hỗn loạn, chúng ta cũng có thể sáng suốt thật sự!

Tình trạng mơ hồ thường trực này có thể làm cho mọi chuyện trở thành ảm đạm và hầu hư vô vọng; nhưng nếu nhìn nó kỹ hơn, bạn sẽ thấy rằng chính bản chất của nó tạo ra "những lỗ hổng", những khoảng trống mà trong đó các cơ hội để biến đổi liên tục nở rộ-- nghĩa là, nếu chúng được nhận ra và nắm bắt.

Tâm thần phân liệt (TTPL) là dạng loạn thần phổ biến nhất, đồng thời mức độ tàn phá của nó cũng khủng khiếp nhất; tiếc thay, việc phơi bày bệnh cảnh TTPL vẫn còn chậm chạp.

Hầu như suốt thế kỷ XX, TTPL được nhìn nhận như dạng rối loạn đột ngột tấn công mà chẳng hề cảnh báo trước, làm cho những vị thành niên bình thường tự dưng chuyển biến trọn vẹn sang bạo lực với trạng thái tâm thần không thể chữa chạy nổi.

Gần đây hơn, nhiều chương trình đã chứng thực rằng, người mắc TTPL có thể được xem là an toàn trong quá trình tái hòa nhập cộng đồng.

Nghiên cứu cũng chỉ ra khả năng đoán định các cơn loạn thần đảm bảo đủ thời gian chuẩn bị và thậm chí, dự phòng nữa.

Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Hoa Kỳ (NIMH) công bố một số tiến bộ đầy ý nghĩa hướng tới công tác dự đoán và điều trị.

Thông qua việc quan sát trẻ em có nguy cơ cao mắc TTPL do tiền sử gia đình, các nhà Tâm thần học lưu ý: thường tồn tại giai đoạn tiền triệu (prodromal phase) khoảng chừng 1 năm hoặc hơn trước khi chẩn đoán xác định, mà lúc đó đối tượng biểu hiện hàng loạt vấn đề ảnh hưởng rất nguy hại đến đời sống mặc dù chưa loạn thần hoàn toàn.

Tỷ dụ, những người mang suy nghĩ là ai đó đang theo dõi mình sẽ không bị rơi vào trạng thái hoảng loạn, nếu họ được thoải mái trình bày bằng chứng liên quan đến nghi ngờ dễ gây tranh cãi này. Dĩ nhiên, cần xem như một dấu hiệu cảnh báo với những nghi hoặc tương tự vừa nêu.

Hoang tưởng (paranoia) chỉ là một trong nhiều dấu hiệu cảnh báo mà các nhà nghiên cứu của NIMH dùng để lượng giá TTPL như tiêu chí dự đoán dương tính đảm bảo độ tin cậy nhất (PPP).

Các đồ hình lượng giá mới về TTPL tập trung vào 3 nguy cơ chính yếu: các hoang tưởng hoặc niềm tin kỳ cục; yếu tố di truyền đi kèm với chuyện gần đây có biểu hiện suy giảm chức năng; và sự trục trặc kỹ năng xã hội.

Việc từng sử dụng ma túy cũng được xem là một biến số độc lập mang tính nguy cơ đáng kể. Các kết quả theo lối lượng giá thật ấn tượng này được trình bày tại đây.

Một trong các trắc nghiệm thường hay sử dụng rộng rãi, test Phỏng vấn sâu về các hội chứng tiền triệu (SIPS) có khả năng đạt yêu cầu PPP chỉ vào khoảng 35%, song với lượng giá mới tinh còn chưa được gọi tên bên trên thì tiêu chí PPP đạt tới 74%- 81%.

Chẳng hạn, giới chuyên môn thiết kế test nhằm đánh giá xu hướng rút tỉa các thông điệp từ những tiếng ồn vô nghĩa (ảo giác) như một dấu hiệu tiền triệu của TTPL.

Với hai thành tựu vừa giới thiệu, tuyên bố của NIMH cho thấy giới khoa học đang nỗ lực cải thiện các phương pháp chăm sóc người mắc TTPL, vì vậy gia đình của các đối tượng này hy vọng sẽ có nhiều lựa chọn tốt từ đó.

Tin nóng, thảm khốc!

Hầu như tất cả các phương tiện truyền thông đại chúng hàng đầu tại Việt Nam đều đồng loạt đưa tin về sự cố kinh hoàng vừa mới xảy ra sáng hôm qua tại công trường xây dựng cầu Cần Thơ trên sông Hậu Giang.

Thiệt hại nhân lực và tài sản rõ ràng là hết sức nặng nề. Cá nhân tôi xin chân thành chia buồn cùng những số phận bất hạnh, người thân trong gia đình và toàn thể những ai quen biết hoặc chưa hề gặp gỡ họ.

Trước mắt, đã nghe và thấy lắm câu chuyện đau lòng với hậu quả chắc chắn để lại nhiều sang chấn tinh thần, góp phần hình thành hội chứng rối loạn stress sau sang chấn (PTSD).

Chị Nguyễn Thị Tâm, vợ công nhân Nguyễn Văn Sáu đứng ở đây từ sáng để chờ tin chồng. Tim như thắt lại khi nghe thấy những âm thanh vọng lên từ lòng đất, chị nức nở: "Cầu mong anh ấy còn sống. Nếu anh ấy sống được, vợ chồng có cơm ăn cơm, có cháo ăn cháo, chứ tôi nhất định không để anh làm công việc này nữa". Cách đây 2 tháng, chị Tâm đã ngăn chồng làm thợ xây cầu này khi biết có một công nhân đã chết vì bị sắt đè ngày khởi công.

Anh Phạm Quốc Toàn, một công nhân tham gia xây cầu cũng phờ phạc chờ tin đồng nghiệp cả ngày nay. Anh cho biết, đã chứng kiến từ đầu vụ tai nạn, thấy nhiều nạn nhân được đưa ra, không ít người bị sắt, thép đâm qua mặt, ngang thân, dọc lưng...

"Những người còn sống đều hoảng loạn, hỏi gì cũng không nói. Thấy đồng nghiệp bị nạn và người thân của họ, tôi xót lắm mà không biết làm sao", anh Toàn nghẹn ngào nói.

Theo ông Nguyễn Quốc Vũ, người trực tiếp chỉ đạo đội cấp cứu tại hiện trường vụ sập cầu Cần Thơ, hầu hết nạn nhân bị đa chấn thương, không xuất huyết ngoài do hội chứng vùi lấp. Nạn nhân đều là nam giới tuổi khoảng 40 trở lại.

Bốn trường hợp điển hình trong nghiên cứu vừa nêu đều thuộc diện vào khoa cấp cứu vì những tổn thương y khoa trầm trọng, tuy trạng thái này không phải là nguyên nhân trực tiếp gây nên sang chấn.

Tại phòng cấp cứu, các bệnh nhân trở nên mê sảng (delirium): một trạng thái mù mờ ý thức, tư duy giảm sút, thường xuất hiện các dấu hiệu hoang tưởng và ảo giác.

Trong những ca như thế, chính các hoang tưởng và ảo giác khiến bệnh nhân tin là mình đã chết thật gớm ghiếc, bị đe doạ, hay phải trải qua những sự kiện ghê rợn.

Thực tế, nghiên cứu đã phát hiện rằng, một số bệnh nhân không có bất cứ hồi tưởng thực sự nào về sự chăm nom cấp cứu; họ chỉ nhớ khoảng thời gian theo hoang tưởng của chính mình. Nhóm này cực kỳ dễ bị sang chấn.

Cũng cần biết thêm, người ta đôi khi khốn khổ, khó khăn khi nói về những trải nghiệm tương tự, song chuyện như thế thì bình thường thôi. Ước tính chừng 12,5% đến 38% bệnh nhân vào phòng cấp cứu từng có những biểu hiện hoang tưởng và ảo giác.

Blog Cái tôi sẽ tiếp tục suy ngẫm và theo dõi tin tức cập nhật xung quanh sự cố đáng tiếc gây chết người tại công trình xây dựng cầu Cần Thơ, để cung cấp cho bạn đọc một cái nhìn nhân văn từ góc độ tâm lý học.

Do vậy, tôi đã đáp ứng với các phản ánh tiếp xúc nhằm khai mở khả năng ấy.

Dion: Có phải họ sắp đến để đón tôi? (WWR: phản ánh từ tương tự) [Khi Marianne không phản ứng bằng từ mà cứ nhìn chòng chọc vào tôi với bộ dạng bất biến, tôi lại gắng đưa cô ấy tiếp xúc cùng những gì đang thực sự xảy ra.]

Cô đang nhìn tôi (SR: phản ánh tình huống) và tự hỏi rằng có phải họ sắp đến để đón cô (RR: phản ánh lặp lại).

Marianne: Có phải họ sắp đến để đón tôi? [Điều này củng cố giả thuyết của tôi là cô ấy đang ở trong trạng thái loạn thần; vì vậy, tôi đã phản ánh những gì cô ấy thể hiện cùng với ngôn ngữ thân thể mang ý nghĩa của một phương tiện 'bỏ neo' của cô ấy.]

Dion: Cô vừa mới tìm kiếm [và tôi nhìn ra cửa sổ tựa như cách cô ấy đã làm (BR: phản ánh hình thể)], và tự hỏi 'Có phải họ sắp đến để đón tôi?' (RR).

Marianne: Tôi luôn luôn nghe thấy tiếng máy bay và những thứ tương tự. [Rõ ràng là, bây giờ cô ấy đang tỏ lộ điều gì đấy trong thế giới loạn thần của mình. Tôi tiếp tục duy trì tiếp xúc bằng mắt và phản hồi.]

Dion: Tôi luôn luôn nghe thấy tiếng máy bay và những thứ tương tự (WWR).

Marianne: Ông đang nghĩ gì thế?... Tôi muốn biết. [Tôi thực sự không rõ lắm ý cô ấy khi đặt câu hỏi này. Là cô ấy hỏi ý kiến tôi về tình huống, về sự tương tác hay về tiếng máy bay? Hàm ý của cô ấy là những thứ đấy đang đưa cô ấy đi xa? Trong khoảnh khắc đó, tôi trải nghiệm sự pha trộn giữa hai thế giới: thực tế cuộc đàm thoại giữa chúng tôi, và/ hoặc thực tế của hệ thống loạn thần hoang tưởng của cô ấy. Tất cả những gì tôi cảm thấy mình có thể làm là phản ánh câu hỏi của cô ấy và hy vọng cô ấy tự thân làm rõ nó cho chính cô ấy và cho cả tôi.]

Dion: Cô hỏi tôi đang nghĩ gì thế (WWR).

Marianne: Có phải họ sắp đến để đón tôi? [Tôi có một cảm nhận rất rõ ràng là mỗi một từ rất quan trọng, song tôi không biết cô ấy đang thực hiện những gì hoặc đâu là nơi mà những từ này dẫn đưa cô ấy tới. Tôi đã phản ánh một cách cẩn trọng chỉ những gì cô ấy đưa ra để đảm bảo chắc chắn không làm cô ấy rối trí với tiến trình riêng của cô.]

Dion: Có phải họ sắp đến đón tôi? (WWR). Cô vừa mới nói rằng 'Tôi luôn luôn nghe thấy tiếng máy bay và những thứ tương tự' (RR). Bây giờ cô đang nhìn tôi (SR) và hỏi: 'Có phải họ sắp đến để đón tôi?' (WWR).

Marianne: Tôi có thể gọi điện về nhà? [Đây là câu hỏi trực tiếp, và tôi đã đưa ra câu trả lời thích đáng vì tôi nghĩ rằng mức độ hoạt động của cô ấy đã thích đáng hơn và không nên kéo dài thêm các cách phản ánh tiếp xúc; vì vậy, tôi đã hồi âm.]

Dion: Cô gọi điện thoại về nhà rồi: cô đã thoả thuận những gì với họ?

Marianne: Họ sẽ đến vào 2 giờ chiều. Giờ chưa tới 1 giờ và còn phải đợi hơn một tiếng rưỡi đồng hồ nữa. [Điều này thật rõ ràng là sự Tiếp xúc Thực tế. Bố mẹ cô ấy sắp đưa cô ấy đi nghỉ cuối tuần lúc 2 giờ chiều, và lúc ấy đúng là chỉ mới 12.30. Tôi tiếp tục phản hồi với một mức độ thích đáng và đưa ra một vài gợi ý.]

Dion: Đúng thế. Vậy, cô sẽ làm gì đây? Có lẽ đi dạo quanh quanh một chút? Hay là nằm nghỉ trên giường của mình...?

Marianne: Không phải trên giường của tôi, bởi tôi nghĩ họ sẽ đến và đưa tôi đi.Tôi không chắc là mình nên sống sót. [Những gợi ý của tôi rõ ràng là đã làm cô ấy trở lại trạng thái loạn thần; vì vậy, tôi sử dụng lại cách phản ánh từ tương tự (WWR) và gắng không vượt xa quá điều cô ấy đưa ra do cô ấy rất dễ bám trụ, neo vào.]

Dion: Cô không biết là cô nên sống sót hay không (WWR). Cô nói rằng: 'Tôi không muốn nằm nghỉ, bởi tôi nghĩ họ sẽ đến và đưa tôi đi' (RR).

Marianne: Tôi không biết tôi có nên sống tiếp hay không.

Dion: Cô nhìn tôi (SR) và nói rằng: 'Tôi không biết tôi có nên sống tiếp hay không' (WWR). Đôi mắt cô trông rất buồn (FR:phản ánh diện mạo). Cô đang tan nát cõi lòng (BR).

Marianne: Tôi không cảm thấy thoải mái chút nào.

Trong lời tuyên bố cuối cùng này, Marianne đã tiếp xúc với các cảm xúc của mình. Đây là sự Tiếp xúc Cảm xúc (Affective Contact). Trong sự tương tác tiếp theo, Marianne nói cực kỳ tương xứng về nỗi sợ đi du lịch, gọi điện thoại để thay đổi giờ gia đình đến đón, và cô thể hiện sự thấu cảm sâu sắc mẹ mình-- người cố gắng cam đoan với cô con gái về thời điểm đến đón cô.

Đoạn đối thoại bên trên minh hoạ suy tư của người thực hành lâm sàng sử dụng phương pháp luận tiền trị liệu theo cách tiếp cận Thân chủ- trọng tâm trong khi tiếp xúc hàng ngày với các bệnh nhân.

Marianne đã tự mình thay đổi mức độ thực hiện chức năng theo phương thức tạo ra ngày càng nhiều sự tiếp xúc với cảm xúc của bản thân cô và với thực tế chung. Bước tiến này được làm cho dễ dàng hơn nhờ sự tiếp xúc thấu cảm với Marianne ở mức độ mà cô ấy đang thực hiện chức năng và với sự tôn trọng nhịp độ riêng của cô.

Từ góc độ lâm sàng, việc hỗ trợ thân chủ này trở lại sự 'tiếp xúc', dù trong một thời gian ngắn, dường như tỏ ra rất tương thích. Một vài kỳ nghỉ cuối tuần trước đó, đúng vào lúc thiếu vắng sự tiếp xúc, Marianne đã thử bóp chết cậu em trai nhằm tránh cho cậu khỏi bị giết bởi cùng những kẻ đã từng muốn 'đưa cô ấy đi'.

Sau đó, Marianne nghe thấy rằng, có khả năng xảy ra mối quan hệ loạn luân giữa cô với một thành viên nam trong gia đình mình. Điều này có thể lý giải tại sao Marianne rơi vào tình trạng loạn thần đầy kích động đã khiến cô tỏ ra hồ nghi vào khi nào cô có thể được đưa đi.

Cũng như gợi ý 'nằm nghỉ trên giường' trong lúc đợi người đến đón đi xem ra, rất phù hợp với giả thuyết về các trải nghiệm sang chấn do loạn luân, và do đó, có thể khơi sâu hơn tiến trình/ trải nghiệm loạn thần.

Chuyện này chứng tỏ rằng, người ta không thể biết, ngay cả sự bình xét nhỏ nhất, xuất phát từ bên ngoài khung tham chiếu của thân chủ có thể bị xâm phạm, và thậm chí là nguyên nhân đầy quyền lực và không mong muốn nhằm chống lại các tác động mang tính trị liệu.

Thân chủ là người duy nhất biết điều ấy- do đó, thân chủ phải là người quyết định tiêu chuẩn và là cơ sở thiết yếu của toàn bộ nỗ lực của những nhà trị liệu chúng ta.

Nguồn: Mearns, 2003: 126-128

[Như đã hẹn trước, hôm nay và ngày mai tôi post bài cuối cùng trong cuốn sách tham vấn, trị liệu theo cách tiếp cận Con người- trọng tâm. Dưới đây dẫn lời của tác giả bài viết: giáo sư Dion Van Werde. ]

Trong bối cảnh làm việc với các bệnh nhân nội trú loạn thần, thật khó khăn để biết chắc rằng nội dung truyền thông của họ là xuất phát từ thực tế chung hay loạn thần riêng biệt.

Những cách phản ánh tiền trị liệu của Proutty cung cấp một khung tham chiếu đáp ứng hữu ích, bởi vì chúng mang ý nghĩa đặc biệt cho cả thực tế chung cũng như hỗ trợ hiệu quả cho việc phục hồi truyền thông thích đáng (congruent communication) từ thực tế loạn thần căn bản.

Ví dụ sẽ nêu nhằm minh họa chi tiết cách thức truyền thông theo phương pháp này thực sự là nguồn đáng giá cho các điều dưỡng- y tá tâm thần và nhân viên y tế, đồng thời nó còn được các nhân viên chăm sóc cộng đồng và gia đình học hỏi.

Thân chủ, Marianne, bước vào phòng điều dưỡng và nói: "Có phải họ sắp đến để đón tôi?" Trong khoảnh khắc đó, tôi (giáo sư Dion Van Werde) không biết nội dung diễn đạt có phải loạn thần, hay nó truyền thông dựa trên nền tảng thực tế thích đáng, hoặc cả hai.

Tôi từng gọi mức độ chức năng riêng biệt này là 'thực hiện chức năng vùng xám' (Van Werde, 2002: Prouty's Pre-Therapy and Contact-work with a Broad Range of Persons' Pre-expressive Functioning.)

Marianne ở lại bệnh viện khoảng 2 tuần, và tôi biết mức độ loạn thần của cô chắc chắn không nhiều lắm. Mặt khác, hầu hết thời gian, cô có khả năng truyền thông thích đáng.

Nội chuyện tự hỏi về mức độ hoạt động của cô ấy (loạn thần hay thích đáng) đã khiến tôi lựa chọn cách đáp ứng bằng các phản ánh tiếp xúc (contact reflections.)

Cảm giác không chắc chắn về sự thích đáng của Marianne khởi lên trong tôi khi tôi trông thấy cô ấy bước vào phòng (một cách chậm rãi với cái nhìn ít nhiều chòng chọc), và khi tôi nghe cô ấy đặt câu hỏi theo một cách thức thật kỳ dị, đều đều.

Cùng lúc đó, tôi phát hiện cô ấy đột ngột ngóng mắt ra phía cửa sổ; dõi theo ngay lập tức, tôi liếc thấy một con chim vụt bay đi. Ý tưởng băng qua đầu tôi 'sắp đến để đón tôi' dường như có liên quan với cái nhìn ra bên ngoài và cánh chim bay đi.

Nếu quả thực đúng thế, Marianne đã có thể thực hiện chức năng ở mức độ biểu đạt sẵn và các cách phản ánh tiền trị liệu nên được sử dụng.

Tôi đã không dùng nó vào thời điểm ấy, bởi tin vào sự thâu tóm cốt yếu hơn là cố kiểm soát, hoặc bỏ qua hay ngăn chặn tiến trình của thân chủ này.

Tôi tin rằng, Marianne đang gắng sức để truyền thông với tôi điều gì đấy hiện diễn ra trong thế giới nội tâm của cô ấy, song nó chắc chắn thật khó khăn để hiểu ngay cả với chính cô ấy, nói chi đến với người ngoài cuộc.

Người đàn bà này không ngừng vật vã với cảm xúc bản thân, với các thực tế và với chuyện truyền thông. Những gì cô ấy đang nói và làm do đó, ngồn ngộn ý nghĩa và cần được xác định tương thích.

Tuy thế, chỉ một người duy nhất có thể thực sự diễn đạt, tỏ lộ hoặc giải mã những gì đang xảy ra cũng như ý nghĩa bao hàm-- không ai khác-- là chính bản thân thân chủ.

Trong khoảnh khắc đó, tôi chọn sự can thiệp với mục đích dần đưa thân chủ quay trở về tiếp xúc với tiến trình trải nghiệm của chính cô đủ để thân chủ có thể dựng xây cho bản thân một mức độ thực hiện chức năng thích hợp.

Do vậy, tôi đã đáp ứng với các phản ánh tiếp xúc nhằm khai mở khả năng ấy.

[Ngày mai, 20.01 sẽ post phần tiếp theo và hết.]

@ ngày...: * vào bà gặp cái bình đẹp (mới mua) bày trên bàn thờ, nó là của chú, mình nghĩ đến việc nếu nó bị vỡ thì chú sẽ quát hay là đánh và mình có 1 tí tị tì ti sợ mình sẽ làm vỡ

* em trường rủ đi xem đường mới làm (đạp xe) mình cũng muốn đi nhưng nghĩ đến việc xe cộ đi đường nhỡ làm sao thì chết nên thôi để nó đi kệ nó, mình ở nhà không trách nhiệm

@ ngày...: mình kêu không đỡ, bố cứ bảo dần dần làm mình hơi khó chịu (không đỡ thì chống chế bảo dần dần).

@ ngày...: * ngày hôm nay 2 lần mình lên cơn bực tức chán đời vì mãi không đỡ nhưng giờ thì đã trở lại bình thường

* mình phát hiện ra khi chưa gặp 1 ai đó mình có nhiều chuyện muốn nói nhưng khi gặp thì lại ít

@ ngày...: Hôm nay đi ăn cỗ, cỗ thật là ngon.

...Điều đó không lạ vì ANC (phần viết thế kỉ XV) cho biết rằng "(Ở Giao Chỉ) người có mối lo, tai biến thì nhảy đồng, chạy thầy cúng." Sách cũng ghi lại các sự kiện "lạ lùng hơn hết" ở các vùng bên ngoài trung châu như chuyện ma lai rút ruột ở châu Gia Hưng, chuyện ma trành hoá hổ ở châu Ái, phép thư ở huyện Tú Mang. Vụ Lê Văn Thịnh hoá hổ chụp Lí Nhân Tông ở Hồ Tây (1096) có lẽ loan truyền từ sự kiện ông có người gia nô gốc Đại Lí (Vân Nam) giỏi pháp thuật và điều đó chứng tỏ các tập đoàn dễ tiếp cận nhau trong các tin tưởng đồng dạng. Trong các buổi lễ, cũng theo ANC, có thầy pháp giết gà, hướng về phía rừng mà tế, đánh thanh tre, dây nỏ ra tiếng từng chặp để đuổi thần hổ; có thầy pháp bôi mực đỏ trên mặt bệnh nhân, đọc chú, "...đợi quỷ thần ăn xong cả nhà xúm lại ăn, cho đấy là hết lòng kính trọng" (13)... (tr.111)

1. Về hình thức, tôi nghĩ mình xinh.

2. Tôi đáng yêu khi cười.

3. Hình thức của tôi đẹp và hấp dẫn.

4. Da của tôi xấu xí.

5. Tôi xấu hổ về chân.

6. Tôi hãnh diện về dáng người, khuôn mặt.

7. Tôi không được hấp dẫn khi xấu tính.

8. Nếu có thể thay đổi mạo diện, tôi sẽ thay đổi làn da.

9. Ước gì tôi có được da trắng.

10. Cái hay nhất của tôi là hình thức.

11. Cái dở nhất của tôi là bàn chân.

12. Giọng nói của tôi tàm tạm.

13. Bạn tôi muốn tôi khỏi bệnh.

Điều quan trọng không phải là cường điệu quá mức sự xuất hiện của hành vi lạ lẫm, những kiểu tư duy kỳ dị hay lối sử dụng ngôn ngữ bất thường.

Những triệu chứng như thế có thể báo động cho nhà trị liệu về khả năng của một rối loạn loạn thần, song cũng có thể có những cách thức khác để am hiểu chúng.

Nhà trị liệu cần lắng nghe thật cẩn thận, xem xét quan điểm của bản thân về thực tế, đến bối cảnh văn hoá của thân chủ và ngôn ngữ riêng của thân chủ. Những ý nghĩ tưởng chừng kỳ dị có thể được dẫn giải như một ẩn dụ (metaphor).

Thiếu nhất quán, lộn xộn, hoặc tâm trạng lo âu có thể là một đáp ứng hiểu được trước một tình huống khủng hoảng. Những ý nghĩ có vẻ loạn thần hoặc hoang tưởng paranoid có thể có cơ sở nhất định trong thực tế.

Làm việc với thân chủ loạn thần cực kỳ đòi hỏi nhà trị liệu khả năng tạo ra những điều kiện trị liệu và là thách thức căn bản đối với nhà trị liệu trong việc hiểu biết và biểu đạt các điều kiện.

Trong sự truyền thông với thân chủ loạn thần có thể có những cái hiểu được hoặc không, nhà trị liệu sẽ phải tìm ra cách thức rất riêng tư nhằm diễn đạt hiểu biết thấu cảm đối với thân chủ.

Quan yếu nhất là chấp nhận trải nghiệm loạn thần. Điều này không có nghĩa nhà trị liệu tán thành thực tế của thân chủ, mà là nhà trị liệu chấp nhận như nó là đối với thân chủ, và nhà trị liệu không có nhu cầu hay ước muốn để thay đổi nó, hoặc tỏ thái độ xa lánh nó (Berghofer, 1996: 490 'Dealing with schizophrenia-- a person-centered approach providing care to long-term patients in a supported residential service in Vienna').

Cùng lúc đó, nhà trị liệu phải thật rõ ràng và thành thực với chính bản thân, chấp nhận rằng mình có những lằn ranh, giới hạn nhất định và làm việc bên trong chúng.

Nhà trị liệu cần trung thực, thích đáng không những với bản thân mà cả khi truyền thông cùng thân chủ. Người khốn khổ vì loạn thần có biệt tài nhận ra sự thiếu trung thực, và cho dù các điều kiện là tốt nhất thì thân chủ sẽ gìn giữ nguy cơ trong việc khám phá một cách cẩn thận những trải nghiệm mang tính đề phòng này (Van Werde, 1998: 198)

Đối đầu với một thân chủ rối loạn và quýnh quáng, nhà trị liệu cần hiểu thấu thực tế nội tại của mình-- rốt cục, đó có thể là điều duy nhất nhà trị liệu đảm bảo được và đôi khi một vài sự thật được thiết lập như thể nó là điều đầu tiên về những gì có thể khiến thân chủ đoan chắc được.

Trong ghi chú của mình, một nhà trị liệu đã cho chúng ta thấy cái nhìn thoáng qua về khó khăn gặp phải khi mới làm việc với thân chủ thuộc nhóm loạn thần.

Ngoài 3 điều kiện căn cốt (trung thực, thấu cảm và tôn trọng tích cực vô điều kiện), quan niệm về điều kiện thứ tư (Mearns, 1989) 'thích đáng với bối cảnh trị liệu' ('sufficiency of the therapeutic context') dường như đặc biệt xác đáng.

Thân chủ loạn thần dường như cần có một bối cảnh trị liệu khác hẳn so với thân chủ rối nhiễu.

Một tuần một lần gặp nhau tại phòng trị liệu có vẻ không phải là bối cảnh thích đáng đủ cho thân chủ và nhà trị liệu hiểu biết và tin tưởng lẫn nhau để tiến bộ lên. Giờ trị liệu, rất tiện lợi khi làm việc với thân chủ rối nhiễu-- người sẵn lòng và có khả năng gắn khớp với cấu trúc của nhà trị liệu, lại có thể là quá lâu hoặc không đủ dài với thân chủ loạn thần.

Thân chủ có thể cũng đòi hỏi một môi trường 'nắm giữ' ('holding'), nơi mà các nhu cầu thể lý và an toàn của thân chủ được đảm bảo.

Có lẽ, đưa ra một bối cảnh trị liệu bao gồm cả những cuộc gặp gỡ hàng ngày giữa nhà trị liệu và thân chủ trong một môi trường nắm giữ-- nơi nhà trị liệu có sự thấu hiểu và khả năng tạo ra các điều kiện trị liệu, an toàn và hỗ trợ cho chính nhà trị liệu-- thì công việc trị liệu có thể được so sánh và đánh giá một cách đầy ý nghĩa hơn so với các cách điều trị khác.

Bối cảnh trị liệu là yếu tính có thể thay đổi được khi làm việc với thân chủ loạn thần.

Triết lý của Con người- Trọng tâm, với cái nhìn tích cực về bản chất con người và niềm tin của nó vào khuynh hướng tự hiện thực hoá (self-actualising) có thể tạo cho nhà trị liệu cảm nhận sai lạc về sự tự tin và tính lạc quan.

Vô số mộng tưởng 'cứu vớt', sức quyến rũ, lôi cuốn vào thế giới nội tâm của thân chủ,sự thách thức và phấn khích muốn làm việc với những thân chủ phức tạp thực tế có thể đưa nhà trị liệu đến tình huống làm việc vượt quá giới hạn bản thân, ngoài tầm hiểu biết và không an toàn.

Làm việc với những thân chủ tinh thần cực kỳ không ổn định đòi hỏi nhiều nỗ lực, thách thức, trách nhiệm và sự cam kết lớn lao. Nó còn đòi hỏi các kỹ năng, mức độ uyên thâm, một số hiểu biết và kiến thức nhất định, cũng như chấp nhận các giới hạn của bản thân.

Cuối cùng, có lẽ tốt hơn là không nên làm việc với thân chủ nếu cảm thấy không tin chắc về sự hỗ trợ cho thân chủ ở bên ngoài phòng trị liệu, hoặc nếu nhà trị liệu cảm thấy không đủ tự tin về khả năng đem lại một mối trị liệu an toàn cho thân chủ.

Tóm lại, làm việc với thân chủ loạn thần là sự thách thức thiết yếu đối với nhà trị liệu trong khả năng cung cấp các điều kiện trị liệu cơ bản.

Và bối cảnh trị liệu là điều quyết định.

Nguồn: Mearns, 2003: 113-116

[Ngày 05 & 06.01.2007: Rối loạn Nhân cách]

Như đã giới thiệu, ở đây trình bày khái niệm hoá về tiến trình loạn thần từ cái nhìn của Con người- Trọng tâm, và các vấn đề nảy sinh trong mối quan hệ trị liệu với thân chủ loạn thần.

Điều quan trọng cần lưu ý, tự thân khái niệm "tiến trình loạn thần" không phải là sự phân loại chẩn đoán cũng như không chỉ liên quan đến mỗi tình trạng riêng biệt được biết đến như "tâm thần phân liệt."

Thuật ngữ "loạn thần" (psychosis) được sử dụng để mô tả một tiến trình tâm lý người ta thu mình khỏi cuộc tiếp xúc thông thường, là trải nghiệm thực tế theo một cách thức bóp méo và không có khả năng truyền thông với người khác thật rõ ràng.

Hành vi anh ta có thể là kỳ quái hoặc không phù hợp; cách nói và cảm xúc có thể bị xáo trộn; đôi khi xảy ra các hoang tưởng, ảo giác, tư duy kỳ dị và mất phương hướng với sự thất lạc trí nhớ.

Trạng thái này của tâm trí có thể xuất hiện cùng với một số xáo trộn khác, hoặc có thể là một trạng thái biệt lập tức thời.

Không phải bất thường việc người bị trầm cảm trải qua giai đoạn loạn thần, hoặc đối tượng mắc hưng trầm cảm có hành vi loạn thần. Thu mình do sử dụng các chất ma túy và một số trạng thái cơ thể cũng có thể sản sinh các triệu chứng loạn thần.


Khái niệm hoá từ cái nhìn Con người- Trọng tâm về tiến trình loạn thần

Rogers mô tả loạn thần như là trạng thái mất tính toàn vẹn, bao gồm sự hỏng hóc các cơ chế phòng vệ rối nhiễu chối bỏ và bóp méo, và sự phát triển những dạng thức phòng vệ cực đoan như hoang tưởng paranoid và hành vi giảm trương lực (Rogers, 1959: 228)

Cái tôi được bảo vệ dường như bởi một tấm chắn khắc nghiệt, không thể lĩnh hội nổi. Người ta không đủ khả năng chạm tới và chỉ có thể truyền thông với một thứ ngôn ngữ đã được mã hoá.

Với tiến trình kiểu loạn thần, người ta thật sự khó khăn để diễn đạt trải nghiệm bản thân theo cách thức tạo nên ý nghĩa bên trong nền văn hoá, hoặc đưa ra một giá trị dự đoán liên quan với môi trường của họ (Warner, 2001: 183)

Anh ta thu mình khỏi thực tế cần được được chia sẻ với người khác. Một trong những nhu cầu căn bản cho việc sống còn là nhu cầu định giá và chấp nhận-- đã không thể đáp ứng được. Kết quả, là sự cách biệt sâu sắc và thu hẹp chức năng xã hội.

Mối đe doạ đối với cái tôi phải ghê gớm lắm mới có thể làm xảy ra sự đáp ứng thảm hoạ đến thế.

---------
Ghi chép của nhà trị liệu: Thứ Tư

Việc ở cùng với Mark hôm nay nằm ngoài tầm của tôi. Anh ta trông thật đáng sợ, không muốn ngồi xuống mà cứ đứng gần cửa ra vào như sẵn sàng bỏ chạy. Tôi không biết phải làm gì-- nên ngồi xuống, đứng cách xa hay làm thế nào để đứng gần sát anh ta. Anh ta không ngừng lặp lại rằng đầu mình bị thương do va vào tường và liên tục hỏi giờ.

Tôi cảm thấy ngượng ngập, lúng túng, và kinh hoảng nữa. Tôi đánh mất việc kiểm soát thời gian-- giờ giấc cứ như thể kéo dài mãi mãi. Tôi bắt đầu cảm thấy một chút phi thực, một chút khùng điên...

[Ngày mai, 30.12: Một số vấn đề nảy sinh trong mối quan hệ trị liệu với thân chủ loạn thần]